超声穿刺活检术的详细操作步骤

超声穿剌活检术的详细操作步骤要点在进行穿刺前，要评估禁忌证及适应证，尽量避免术后并发症。在进行甲状腺、颈部淋巴结穿刺时要注意选取安全路径，避开颈部重要的血管及神经。超声引导肝穿刺活检须使活检针通过一段正常肝组织(>1cm)后再进入病变。在进行超声引导下肾穿刺时，通常选择肾下部皮质较厚处。一、甲状腺甲状腺穿刺活检包括甲状腺细针穿刺针吸细胞学检查(fineneedleaspiration,FNA)和甲状腺穿刺组织切割活检术。目前这两种方法均是甲状腺弥漫性疾病及甲状腺结节性疾病临床上常用的检查方法。但FNA亦有一定的局限性，在某些情况下假阴性率较高，难以得到组织病理学结果。甲状腺穿刺活检是用具有切割作用的活检针切取甲状腺组织或病变组织，供组织病理检查。该技术最初由Hayes在1930年开始，随着现代超声影像技术的不断发展，超声显像对病灶范围、性质和状态的确认已有较高的水平，使得这种在影像技术引导下的穿刺方法，具有穿刺部位选取准确，标本取材满意、诊断正确率高、并发症较低的优势，可以明确甲状腺疾病的病理性质，指导临床治疗。适应证和禁忌证适应证甲状腺结节具有可疑恶性超声特征。影像学检查(如放射性同位素、CT及MRI)提示甲状腺有可疑恶性结节，而且其部位能被超声显示者。弥漫性甲状腺疾病。禁忌证有出血倾向者。神志不清不能合作者。甲状腺自身条件较差，如病灶较小或严重钙化，超声引导下无安全穿刺路径，不能避开大的血管、神经、气管、食管或骨骼。⑷甲状腺功能亢进患者，甲状腺血流较丰富，易出血。治疗原则操作原则评估患者是否符合适应证、禁忌证。超声检查定位。操作过程中严格遵守无菌原则。操作结束后注意观察患者病情变化。器材准备常规选择高频线阵探头，无菌手套，无菌穿刺包，探头无菌保护套，酒精，碘仿，穿刺活检枪(16G或18G，长度常规选10-16cm)，2%利多卡因(5ml)，无菌耦合剂，穿刺引导架，滤纸片(常规3条)，福尔马林液体盒，胶布。术前准备术前医患沟通，查看凝血功能等相关化验结果，询问最近有无口服抗凝药物，向患者交代注意事项、可能的并发症，指导患者练习屏气动作及控制吞咽动作，以配合穿刺，签知情同意书。患者准备，对于甲状腺穿刺来说操作的空间相对有限，因此合适的穿刺体位是保证穿刺成功的前提。一般患者取仰卧位，肩部垫高，使头部呈适度向后伸展，充分暴露颈前区，但不应使颈部肌肉过度伸展。甲状腺本身具有丰富的血管，并与颈动脉、气管、食管及喉返神经等重要结构相邻，因此确定穿刺路径时要避开上述重要结构。尤其是当甲状腺病变位于峡部或靠近峡部时，由于峡部腺体较薄并且其后方是气管，故穿刺前应设计好，采用与皮肤之间夹角较小的穿刺角度，并控制穿刺深度，以免损伤气管。超声穿刺断面图像的选择可以比较灵活，可以是甲状腺短轴断面，也可以是甲状腺长轴断面，以及非标准断面。穿刺前需要测量:①目标病变的大小；②沿着穿刺路径方向测量皮肤至穿刺点的距离③测量目标病变至穿刺路径前方某些重要结构的距离。根据测量结果确定切割组织的安全长度，一般选用切割组织长度为1.5cm或2.2cm。操作方法及步骤常规消毒、铺巾，套探头无菌保护套及支架。再次观察进针路线。在选定的穿刺点局部用2%利多卡因由皮肤至甲状腺被膜进行局部麻醉。调整探头位置将结节置于穿刺路径，使用彩色多普勒技术再次确认穿刺路径及有无大血管，应尽量避开大血管；操作者一只手固定装有引导架的超声探头，此时嘱咐患者不做吞咽动作，助手持活检针从引导架针槽沿着穿刺引导线刺入皮肤、皮下软组织、迅速突破甲状腺包膜至病变边缘，实时超声观察。当针尖到达病变边缘时或进入病变少许时停止进针，同时观察穿刺针杆进针深度与术前针杆标记点是否吻合，激发穿刺针，迅速退针，用纱布压迫穿刺部位。推出活检针针芯，将组织推至无菌滤纸片上，使其呈直线状，避免挤压损伤，将标本置于福尔马林固定液中。一般来讲，穿刺针数以获得满意的2~3条组织标本为宜，若组织标本甚少，宜增加1~2次穿刺。在满足病理诊断的前提下尽量减少穿刺次数。穿刺结束后，以创可贴保护穿刺点，用指尖压迫穿刺点。并发症处理常规处理对穿刺部位用指尖充分压迫15~30min。患者离开前应复查甲状腺超声，观察穿刺部位有无出血。并发症的预防与处理穿刺部位出血或血肿，甲状腺穿刺发生大出血的比例较低。根据我们的经验，通常造成穿刺部位出血主要是由于穿刺路径选择不当而误伤大血管或术后穿刺部位压迫方法不当。通常，少量出血时用对穿刺部位充分压迫的方法即可，对于大量出血则需尽快采取外科处理同时静脉滴注止血药。对于穿刺后形成血肿的患者，应严密观察患者有无呼吸困难的表现，及时进行对症治疗。穿刺部位不适，穿刺后大部分患者无明显不适感觉，少部分患者会出现颈部不适、酸胀等，一般无须处理。神经损伤，神经损伤发生率很低，通常可以自愈。⑷发生针道播散，研究表明发生针道播散的概率很低，不影响穿刺活检的临床应用价值。二、乳腺结节近年来，我国乳腺癌的发病率呈明显上升、年轻化的趋势，居女性恶性肿瘤的首位。早发现、早诊断可以提高乳腺癌预后。超声引导穿刺活检可以及时鉴别乳腺结节的良恶性，有助于指导临床选择治疗方式，可替代术中活检，缩短了手术时间，提高了手术质量，是一种理想的获取乳腺结节病理的方法。适应证和禁忌证适应证乳腺实质性肿块需鉴别良恶性者。高度怀疑乳腺癌者。需明确病理组织学类型以选择放、化疗及靶向治疗方案。禁忌证凝血功能障碍者。超声无法显示及无安全穿刺路径。急性乳腺炎症期、皮肤有感染者。患者一般情况差，不能耐受，或无法配合者。治疗原则处置原则评估患者是否符合适应证、禁忌证。超声检查定位。操作过程中严格遵守无菌原则。操作结束后注意观察患者病情变化。器材准备常规选择高频线阵探头，无菌手套，无菌穿刺包，探头无菌保护套，酒精，碘仿，穿刺活检枪(16G或18G,长度常规选10-16cm),2%利多卡因(5ml),无菌耦合剂，穿刺引导架，滤纸片(常规3条)，福尔马林液体盒，胶布。术前准备术前医患沟通，查看凝血功能等相关化验结果，询问最近有无口服抗凝药物，向患者交代注意事项、可能的并发症，对精神紧张者，必要时可给予镇定剂；询问病史及过敏史，是否有局麻过敏史，签知情同意书。患者准备，嘱患者仰卧位或侧卧位，充分暴露穿刺部位，尽量使病灶位于最高点。事先超声扫查整个乳腺，确认拟活检结节的位置，测量其大小，观察其活动度及距乳头的距离、距体表的深度，检查血流特征，选择最短路径并能避开较大血管及深部组织结构，确定穿刺点方向并测量皮肤穿刺点至靶标病灶的距离。一般选择病灶实性低回声区域作为靶目标进行穿刺活检为宜，为尽量获得较多组织，可选择病灶长轴进行穿刺。操作方法及步骤戴无菌手套行常规消毒，铺无菌巾。将超声探头涂消毒耦合剂，用无菌塑料隔离膜，安装穿刺引导架。2%利多卡因局部麻醉。在超声引导下，将活检针沿穿刺引导架穿刺，当超声观察到活检针针尖到达病灶边缘时激发，退针，一次活检完成。推出活检针针芯，观察针槽内组织的颜色、质地和长度，大致判断所取组织是否满意，把组织条置于滤纸片上，使组织在纸片上呈直线型，尽量避免卷曲碎裂，10%福尔马林固定后送病理科检查。可选取肿块不同区域进行3次穿刺活检，以获取2~3个满意组织条为目标。穿刺完毕，无菌纱布覆盖并用胶布固定，指尖压迫穿刺点。并发症处理常规处理活检完毕，将穿刺部位擦净，指尖压迫穿刺点15-30min止血。观察患者生命体征30min后，患者无异常即可离去。并发症的预防与处理气胸，穿刺活检后引起气胸的病例较少见，操作者尽量使进针方向与胸壁平行，同时控制进针深度，进行穿刺前测量进针深度可避免穿透胸膜造成气胸。疼痛，疼痛是穿刺术后常见的并发症，一般较轻，无须特殊处理。出血和血肿，因彩色多普勒超声可实时显示穿刺路径的血管情况，穿刺后引起出血和血肿发生率很低。癌肿播散和针道种植，穿刺活检引起肿瘤播散或针道种植的发生率较为罕见。有研究表明，穿刺进针的次数越多，发生针道种植的可能性越大。因此，在满足诊断的前提下，减少穿刺进针的次数非常必要。三、肿大淋巴结淋巴结是恶性肿瘤常见的转移部位，在部分病例中，因转移性肿瘤而引起的淋巴结肿大可成为患者早期出现的临床症状。超声引导下浅表淋巴结穿刺活检，因显示清晰、定位准确，近年来广泛应用于临床，成为淋巴结良恶性鉴别的直接方法。本节以颈部淋巴结为例说明。适应证和禁忌证适应证出现不明原因的无痛肿大淋巴结者。疼痛肿大淋巴结，抗生素治疗后效果不明显者。临床和影像学高度怀疑恶性肿瘤，原发灶无法或不便取活检，怀疑颈部淋巴结转移者。在恶性肿瘤病史患者，明确肿瘤分期及指导治疗。禁忌证有严重出血倾向者。神志不清不能合作者。难以显示病灶或显示不清。目标淋巴结附近有大血管、神经等重要结构，难以避开者。治疗原则处置原则评估患者是否符合适应证、禁忌证。超声检查定位。操作过程中严格遵守无菌原则。操作结束后注意观察患者病情变化。器材准备常规选择高频线阵探头，无菌手套，无菌穿刺包，探头无菌保护套，酒精，碘仿，穿刺活检枪(16G或18G,长度常规选10-16cm),2%利多卡因(5ml),无菌耦合剂，穿刺引导架，滤纸片(常规3条)，福尔马林液体盒，胶布。术前准备术前医患沟通，查看凝血功能等相关化验结果，询问最近有无口服抗凝药物，向患者交代注意事项、可能的并发症，询问病史及是否有局麻过敏史，签知情同意书。患者准备，术前一般选取仰卧位常规行超声检查，必要时垫肩后仰，暴露肿大淋巴结的位置。超声观察选择合适淋巴结及其位置、大小、边界、内部回声、后方回声、有无钙化及与周围脏器的关系，然后用彩色多普勒观察内部及周边的血流情况。由于颈部血管较多，选择合适的路径避开大血管及周围脏器，尤为重要。穿刺路径尽量选择肿大淋巴结的长轴，确定进针点和进针路线后，于皮表做标记，注意穿刺目标距皮表的深度，准确测量射程，确定击发点。根据淋巴结大小，调节活检枪的取材长度(通常为1.5cm或2.2cm)。操作方法及步骤常规消毒、铺巾、局麻，套探头无菌保护套及支架。再次观察进针路线，如淋巴结活动度较大，可把食指和中指分开并轻压皮肤固定淋巴结，然后将穿刺活检针垂直进针，穿刺进针点应避开淋巴结中央液化坏死区，尽量选择实质部分进针取材。在实时超声监视下缓慢推进，直达预计的击发点。扣动扳机，出针，完成一次活检，观察其完整性，淋巴结液化坏死时，标本不连续，呈碎屑样，此时应从病灶实质部分重复穿刺(图35-1-11)。以获得2~3条满意的组织为宜，进针次数越少越好，将组织条置于滤纸片上，并浸泡在福尔马林中送检。术后覆盖无菌纱布，以胶布条固定，用指尖压迫穿刺点。并发症处理常规处理指尖压迫穿刺点15~30min止血。观察呼吸、脉搏、血压等生理指标，患者离开前应复查甲状腺超声，注意有无出血等情况发生。并发症的预防与处理局部肿胀、出血，穿刺路径尽量选择离血管较远的淋巴结，出针后及时按压，术毕按压至少半小时。感染，严格遵守无菌原则，术后嘱患者进针处24h内尽量不要沾水。临近脏器的损伤，穿刺路径尽量选择能避开临近脏器的淋巴结。针道种植，发生率低，在满足病理结果的条件下，减少进针次数。四、肝局灶性病变根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约60万，居恶性肿瘤的第五位。随着超声、CT和MRI等现代影像诊断技术的发展，对肝占位性病变的诊疗水平有了大幅度提升，但无法达到病理学诊断。超声引导下肝病变穿刺活检可获取肿瘤组织、进行病理学诊断，简便、安全、准确性高、痛苦少，已在临床广泛应用。适应证和禁忌证适应证原则上，所有超声图像能显示的肝肿块皆可进行穿刺活检，以下情况尤为适用：局限性或弥漫性肝实性占位性病变需确诊者。明确肝硬化背景下的各种结节的良恶性。肝癌患者治疗前需明确病理者。⑷慢性肝炎肝纤维化程度的动态监测。禁忌证超声引导肝穿刺组织学检查没有绝对的禁忌证，但是应严格按要求做好术前准备，术后处理，细心谨慎地进行操作。有下列情况者，暂不做穿刺：有明显出血倾向者。大量腹水，尤其是肝前有明显腹水者。肝周化脓性感染、化脓性胆管炎。位于肝表面的肿块，穿刺路径无正常肝组织者。患者一般情况较差，不能耐受，无法配合者。治疗原则处置原则评估患者是否符合适应证、禁忌证。超声检查定位。操作过程中严格遵守无菌原则。操作结束后注意观察患者病情变化。仪器、器具及材料常规选择凸阵探头，无菌手套，无菌穿刺包，探头无菌保护套，酒精，碘仿，穿刺活检枪(16G或18G，长度常规选16-20cm),2%利多卡因(5ml),无菌耦合剂，穿刺引导架，滤纸片(常规3条)，福尔马林液体盒，胶布。预备常规抢救药品、抗过敏药物，止血药物等。术前准备术前医患沟通，查看凝血功能等相关化验结果，询问最近有无口服抗凝药物，向患者解释穿刺的目的及步骤、交代注意事项、可能的并发症，询问病史及是否有局麻过敏史，签知情同意书。患者准备，患者术前需禁食8h。术前一般选取仰卧位或侧卧位行超声检查，确定活检目标。超声下观察病灶的位置、大小、形态、内部回声情况、行彩色多普勒血流检查，观察肿块内部及周边血管分布及走行情况，确定活检目标。对于混合性及发生囊性变的较大肿瘤应多方向、多部位、周边取材，取材要有足够的代表性，以免取材组织为坏死组织而影响诊断。穿刺时注意肿块的回声特性，低回声有血供是穿刺的重点部位。适当调整体位，尽可能使病灶位于最高点，可垫沙袋使患者稳定，以便尽可能垂直进针，穿刺路径要避开较大血管以及胆管。以自皮肤进入肝肿块最短途径为佳，但须使活检针通过一段正常肝组织(>1cm)后再进入病变，因为针道种植主要发生于皮下组织层内，经过一段正常肝组织有利于防止种植，避免肝包膜下穿刺也是为了防止出血。操作方法及步骤充分暴露穿刺部位，常规消毒皮肤、铺巾，将超声探头涂消毒耦合剂，套无菌塑料膜隔离套，再次确认进针点与穿刺路径，测量引导架至靶病灶的距离；根据预设穿刺路径，2%利多卡因5ml做皮肤至深达腹膜的局麻。腹腔脏器随着呼吸有不同程度的移动，肝在平静呼吸时平均上下移动2-3cm，深呼吸时动度更大。为了减小或限制这种移动对穿刺的影响，在穿刺活检的过程中，嘱患者自然呼吸中屏气，将活检针经穿刺引导架的针槽穿刺入皮肤、腹壁、迅速突破肝包膜直至针尖到达病灶边缘，激发活检枪，迅速退针，一次活检完成。推出活检针针芯，观察针槽内组织的颜色、质地和长度，大致判断所取组织是否满意，把组织条置于滤纸片上，使组织在滤纸片上呈直线型，尽量避免挤压损伤，把标本连同滤纸片置于福尔马林液中固定，送病理检查。可选取肿块不同区域进行2-3次穿刺取材，以取得2-3条满意组织标本为宜，必要时再穿刺1-2针，尽量减少进针次数。穿刺完毕，将穿刺部位擦净，消毒纱布垫覆盖穿刺点并用胶布固定，指尖压迫。并发症处理常规处理术后门诊留观30min，重点观察呼吸、脉搏、血压等生命指征。复查彩超，了解穿刺区肝内及肝包膜周围情况，确认穿刺部位肝无出血，生命体征平稳，患者即可离开。嘱患者回去后平卧4h，无异常情况不必使用止血药和抗生素。并发症的预防与处理超声引导下肝穿刺活检安全、简便、并发症发生率低。疼痛，多为轻微疼痛，主要发生于术后48h内，一般无须特殊处理，如果疼痛严重并逐渐加重应警惕出血或腹膜炎等并发症。出血和血肿，肝穿刺活检术后手术的患者中，仅少数病例可见腹膜、肝表面有小片状瘀血斑。主要由于彩色多普勒超声可实时显示血管走行及管径等，可以设计好穿刺路径避开血管。癌肿播散和针道种植，穿刺活检引起肿瘤播散或针道种植的发生率较为罕见。有研究表明，穿刺进针的次数越多，发生针道种植的可能性越大。因此，在满足诊断的前提下，减少穿刺进针次数。感染，穿刺活检必须重视无菌操作原则，感染发生时可采用抗感染治疗。五、肾弥漫性病变肾是介入性超声最早应用的脏器，早在1961年就报道了Berlyne用A型超声仪引导下做肾活检。到20世纪末，高分辨率、高清晰度、高灵敏的彩超仪问世，促进了超声引导下肾穿刺活检的广泛应用。肾活检病理诊断已成为肾疾病尤其是肾小球疾病临床诊断和研究必不可少的常规检查方法，使肾小球疾病从临床诊断提高到病理诊断的新水平。本节主要阐述超声引导下穿刺活检在弥漫性肾病中的应用。适应证和禁忌证适应证肾炎或肾病的鉴别和分型。累及肾的全身免疫性疾病(如红斑狼疮、结节性动脉周围炎等)的鉴别诊断。不明原因的肾衰竭。高血压伴肾功能损害原因不明者。禁忌证凝血功能障碍，有严重出血倾向者。萎缩性小肾，由于肾皮质较薄，不易取到所要组织，且肾组织萎缩，结构不清，不易做出鉴别。高血压未得到控制者。神智不清，不能配合者。孤立肾或另一侧肾功能丧失者，虽非绝对禁忌，但肾穿刺活检后，有时会出现氮质血症或尿毒症。治疗原则处置原则评估患者是否符合适应证、禁忌证。选择合适的进针路径。操作过程中严格遵守无菌原则。操作结束后注意观察患者病情变化。仪器、器具及材料常规选择凸阵探头，无菌手套，无菌穿刺包，探头无菌保护套，酒精，碘仿，穿刺活检枪(一般选择16G,长度常规选16-20cm),2%利多卡因(5ml),无菌耦合剂，穿刺引导架，滤纸片(常规2条)，福尔马林液体盒，胶布。预备常规抢救药品、抗过敏药物，止血药物等。术前准备术前医患沟通，查看凝血功能等相关化验结果，询问最近有无口服抗凝药物，向患者解释穿刺的目的及步骤、交代注意事项、