注意缺陷多动障碍的心理研究与矫正

注意缺陷多动障碍的心理研究与矫正主讲介绍——陈彩琦华南师范大学心理学系博士、硕士生导师华南师范大学心理应用研究中心实验室主任、国家级心理实验教学示范中心副主任中国心理卫生学会职业心理健康促进专业委员会委员广东省职业技能鉴定中心心理咨询师专家组成员国家心理咨询师职业资格考试高级考评员新浪微博：芽芽楽chencq@内容纲要注意概述注意的作用、机制、局限、缺陷注意缺陷多动障碍症状表现与评估病因分析干预方法药物干预行为干预生物反馈认知训练成人ADHD一、注意概述注意的重要性注意与其他心理活动外显学习与内隐学习…注意与行为控制注意与幸福专念、潜念注意与实践注意分配警戒操作什么是幸福？塞利格曼幸福1.0（真实的幸福）：积极情绪+投入+意义幸福2.0（持续的幸福）：积极情绪+投入+人际关系+意义+成就HAPPINESSWELL-BEING从积极的情绪状态发展到蓬勃的存在状态PERMA（幸福五元素）P——Positiveemotion积极情绪E——Engagement投入R——Relationship人际关系M——Meaning意义A——Accomplishment成就一边开会一边看报纸的人幸福感更高吗？12NOVEMBER2010VOL330SCIENCEAWanderingMindIsanUnhappyMind1.Howareyoufeelingrightnow?2.Whatareyoudoingrightnow?3.Areyouthinkingaboutsomethingotherthanwhatyou’recurrentlydoing?TOBEHERENOW!LIVINGINTHEMOMENT!现代人的家庭聚会专注的美Emotionsdriveattention:Effectsondriver’sbehaviour

SafetyScience47(2009)1254–125917常见注意现象

注意是心理活动对一定对象的指向和集中注意的分类无意注意…有意注意有意后注意注意的性质注意的广度注意的稳定性注意的转移注意的执行控制注意的局限性无意注意的偏向，反映内在动机或冲动注意的广度意识的极限？在一瞬间只能看清一种颜色，两个位置——意识的极限！注意的稳定性29注意稳定性的训练注意转移注意转移的功能：信息选择任务转移淡化冲动转变观念Stroopeffect(Gleitman,1991)YELLOWGREENBLACKWHITEYELLOWBLACKREDBLUEGREENWHITEREDBLACKGREENYELLOWBLACKREDYELLOWWHITEGREENBLACK注意的行为控制——前注意网络的功能执行控制：即注意控制ADHD的问题，关键就在于执行功能受损！执行控制出了问题，个体就像“没有指挥的乐队，没有条理的厨师”。执行控制——延迟满足自我控制注意的局限性：变化盲与无意视盲无意视盲（inattentionalblindness）是指当人们专注于某件事时,往往会忽略出现在眼前的其他事物。亚里士多德：当人们在沉思、惊讶或听到某个巨大声响的时候,会对眼前的事物无所察觉。WilliamJames：专注冥想能够消除肉体痛苦的体验。司机因对障碍物的忽略而引发车祸意外……注意魔术……要求被试判断横竖哪条线长偶然出现的意外刺激，包括颜色、方向、运动等刺激属性静态研究范式该范式更贴近于实际的生活场景,而且基于该范式的一些研究有力地驳斥了不注意性遗忘的理论。不注意视盲的动态范式持续动态实验范式变化盲的实验范式闪烁范式，迫选探测范式分配注意下的变化检测（Grimes,渐变的真实场景）随机编码的变化监测（电影…）视觉忽视视觉忽视返回视觉忽视VisualNeglect:CopyingTaskUnilateralSpatialNeglect(righthemisphere)

Althoughsensoryprocessingisintact…performancesuggestsinattentiontoleftvisualfieldHowever,whathappensifmoreobjectsappear?

Apparently,patientscannotattendtoleftsideofobjects,whethertheyareintheleftorrightvisualhemifield…suggestingobject-,notspace-basedattention二、注意缺陷多动障碍

ADHD概念

注意缺陷多动障碍（儿童多动症，ADHD）是指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，表现为明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度及冲动为主要特征的一组综合征。概况

……

疑惑……ADHDin1854:FidgetyPhil“Letmeseeifheisable;Tositstillforonceattable”:

ThusPapabadePhilbehave;AndMamalookedverygrave.

ButfidgetyPhil,Hewon'tsitstill...

HallowellEM,RateyJJ.Touchstone;1994;TheStoryofFidgetyPhillip,HoffmanH;1854.Hewriggled

Andgiggled,

Andthen,Ideclare,

Swungbackwardandforward

Andtiltedhischair,

JustlikeanyrockinghorseDownuponthegroundtheyfall,

Glasses,bread,knivesforksandall.

HowMammadidfretandfrown,

Whenshesawthemtumblingdown!

AndPapamadesuchaface!

Philipisinsaddisgrace.ADHD的患病率学龄儿童：一般为3%-5%男女比例：4－9：1

起病时间7岁之前

主要表现注意障碍

活动过度

好冲动

临床表现DSM-IV*

在功课、工作或其它活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误*在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力*别人与他说话时，常常似乎不留心听注意障碍DSM-IV*常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）*常常难以安排好作业或活动*常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）DSM-IV*常常遗失作业或活动所需的物品（如玩具、作业本、铅笔、书本或工具）*常常因外界刺激而分散注意力*常常在日常活动中忘记事情活动过度*过分的躯体活动*与同性别、同年龄儿童比，超过了应有的水平和应忍耐的程度*多起病于幼儿早期，上学后更为突出*常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动*在教室内或在其它应该坐好的场合常常离开座位*在不恰当的场合常常过多的走来走去或爬上爬下（少年成人可能只有坐立不安的主观感受）*常常难以安静的游戏或参加业余活动*常常不停的活动，好象“受发动机驱动”*常常讲话过多

好冲动*他人的问话还未完结便急着回答*对需要轮换的事情常常不耐烦等*常常打断或闯入他人的谈话或游戏

儿童多动症诊断标准症状标准一类中符合六项，六个月，达到适应不良及与发育水平不一致的程度部分引起损害的多动－冲动或注意力不集中症状出现于7岁之前由症状引起的损害存在于两个或两个以上场合（学校，工作或家庭）在社交、学业或职业等功能上，有临床损害的明显证据排除广泛发育障碍、精神分裂症及其他精神障碍，不能用其他精神障碍所解释注意不集中为主型满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者ADHDDSM-IV

亚型

注意不集中冲动/多动多动-冲动为主型满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者注意不集中冲动/多动混合型同时满足注意不集中和冲动/多动标准伴随ADHD的其它相关问题*认知障碍*学习困难阅读障碍重读*低自尊*被同伴拒绝*焦虑、抑郁*行为问题攻击行为说谎逃学*酒药问题*事故*家庭关系受损*抽动*运动笨拙ADHD的共患病85%的患儿至少有一种共患病;60％的患儿有两种共患病非常常见（大于50％患儿存在）对立违抗障碍或品行障碍…常见（接近50％患儿存在）

特定学习障碍，焦虑障碍,发育性共济障碍不很常见（接近20%患儿存在)抽动障碍，抑郁障碍，双相障碍等ADHD的量表评定智力水平的评定注意力测验划消试验持续操作试验

Stroop测验威斯康辛图片分类测验行为评定

Conner儿童行为量表

Achenbach儿童行为量表（CBCL）评估练习CBCL男多动（11项；0表示没有这些表现；2表示孩子明显有或经常有此项表现；1表示在二者之间；临界值11）1、行为幼稚与其年龄不符0122、精神不能集中，注意力不能持久0123、坐立不安活动过多0124、胡里胡涂，如在云里雾中0125、好做白日梦或呆想0126、破坏自己的东西0127、冲动或行为粗鲁0128、功课差0129、动作不灵活01210、喜欢和年龄较小的儿童在一起01211、言语问题（说明内容。译注：例如口齿不清）012CBCL女多动（14项；0表示没有这些表现；2表示孩子明显有或经常有此项表现；1表示在二者之间；临界值11）1、行为幼稚与其年龄不符0122、精神不能集中，注意力不能持久0123、坐立不安活动过多0124、胡里胡涂，如在云里雾中0125、好做白日梦或呆想0126、在学校不听话0127、常被人戏弄0128、冲动或行为粗鲁0129、不被其他儿童喜欢01210、功课差01211、动作不灵活01212、喜欢和年龄较小的儿童在一起01213、言语问题（说明内容。译注：例如口齿不清）01214、茫然凝视012ADHD的病因ADHD神经解剖神经化学CNS损伤遗传环境因素ADHD的脑机制尾状核：运动协调；参与精细动作的形成ADHD是医学问题，而非教育问题既不是孩子的错，也不是父母的错父母抗拒孩子接受医学干预，是ADHD矫治的最大障碍！ADHD的治疗目标减少ADHD症状减少共病的症状减少进一步发生并发症的风险减少疾病对各种功能的损害ADHD的治疗方法药物治疗行为治疗及父母教育脑电生物反馈治疗认知训练感统训练社会技能训练……药物治疗

中枢兴奋药盐酸哌醋甲酯（利他林）匹莫林（苯异妥因)右旋苯丙胺抗抑郁剂可乐定

心理的脑机制神经元是神经系统的基本结构单位、功能单位。初生婴儿神经元满月婴儿神经元十五个月婴儿神经元突触神经递质乙酰胆碱：记忆多巴胺：快感去肾上腺素：唤醒加压素：依恋5－羟色胺：攻击欧米伽3脂肪酸：学习突触的作用受体突触多巴胺/去甲肾上腺素儿茶酚胺神经元X突触前神经元突触后神经元神经递质浓度增加安非他明增加多巴胺释放转运体中枢兴奋剂作用机制WilensTE,SpencerTJ.In:HandbookofSubstanceAbuse;1998.SolantoMV.BehavioralBrainResearch.

2002;130:65-67.安非他明和哌醋甲酯阻断再摄取托莫西汀阻滞转运体20利他林阻断多巴胺回传，增加细胞间多巴胺浓度，进而增强神经信号的信噪比人脑可以分为两部分，大脑皮层负责执行控制，计划，抑制等。而大脑皮层下的组织负责行为的发动。多动症就是由于皮层兴奋不足，而控制不住皮层下的组织导致的。而中枢兴奋剂加强了额叶皮层的控制，所以有助于改善注意力哌醋甲酯半衰期短药效4小时0.3-2mg/kg.日5－10mg/日开始每周增加5－10mg最大60mg/日平均35mg/日通常2－3次/日中枢兴奋剂改善ADHD的症状注意力不集中冲动多动不顺从冲动攻击行为社会交往学习效率学业表现其它核心症状中枢兴奋剂提高认知功能警觉性认知冲动性反应时短时记忆语言和非语言的学习课堂表现中枢兴奋剂的副反应

口干失眠食欲下降胃痛腹痛头痛急躁心血管血压升高2-4mmHg心率增加2-4次/分头晕抽动？依赖？生长发育抑制？降低抽搐阈值抗抑郁剂三环类抗抑郁剂副反应较大少用SSRIs

对核心症状无明显治疗作用万拉法辛抑制5－HT、NE再摄取丁胺苯丙胺(安非它酮）抑制DA、NE再摄取三环类药物治疗的副反应肾上腺素

血压变化心悸奎尼丁样反应

心脏传导和复极化延迟

抗胆碱能

口干便秘视物模糊抗组胺

镇静体重增加其他药物可乐定控制多动和冲动；困倦，心血管不良反应托莫西汀：仅次于利他林，第二常用营养品：欧米伽3脂肪酸……

欧米伽3家族的主要成员有亚麻酸，EPA和DHA。前者存在于亚麻油（又名胡麻油）中，后二者存在于鱼肉、鱼油、海藻中。行为治疗行为矫正正性强化负性强化消退法惩罚法（罚时出局，反应代价）代币制行为契约父母教育惩罚法

是通过对某项行为反应附加一个令人厌恶的刺激，或消弱、消除正在享用的正性强化物，从而使此项行为减少的一种行为矫正方法正性惩罚和负性惩罚正性惩罚行为之后跟随的是厌恶刺激的出现负性惩罚行为之后跟随的正在享用的正性强化物的移除反应代价

是在问题行为出现之后，拿走一定数目的强化物，从而减少问题行为出现的方法，属负性惩罚实施方法确定目标行为确定要拿走的强化物及其数量强化物是行为矫正者可控制的强化物损失的道德性代币制

是在目标行为出现时，给予一种标记或代币，并用这种标记或代币去换取种种优待，作为强化目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法代币制

是在目标行为出现时，给予一种标记或代币，并用这种标记或代币去换取种种优待，作为强化目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法实施方法确定希望建立的目标行为确定代币便于携带，方便发放，能够积累，不易被复制，无其它功用确定逆向（后援）强化物以代币换取的种种优待（消费品、活动等）奖励的类型

﹡消费型：食物、礼物、玩具等

﹡活动型：看电视、看漫画、郊游、娱乐活动等

﹡拥有型：穿最喜欢的衣服、玩最爱的玩具、和好朋友一起玩等

﹡荣誉型：小红旗、红五星、小红花等﹡社会型：口头表扬、身体接触（拍拍孩子的头或肩膀）、小干部称号等（更多运用于孩子改变行为的过程，作为激励手段，不单独提出）确定代币兑换率决定代币兑换时间和地点决定是否使用反应代价有需要消除的问题行为时使用代币牢固地建立起条件反射后用代币可否被收回确定每次问题行为出现时失去的代币量记分表法①列出最常见也是最让人头疼的问题。这些问题最好是非常具体的，而且孩子本身也能理解的；②在记录卡片上列出常行为。内容同样也是越具体越好③制定加分和进步标准。也就是说你认为孩子的日常行为有多大的改变就能算是进步，如原来需要提醒三次以上才会收拾桌子，现在只需提醒一次就能帮忙收拾桌子；④选择能够持续激励孩子进步的奖励方法，可以是物质上的，也可以是精神上的；⑤追踪孩子的进步（也有可能有退步），并及时对上述前四步做出调整，要允许孩子有反复的可能。行为契约

是一种通过达成协议的双方签写的行为契约来提高期望行为或降低非期望行为的方法行为契约的内容组成靶行为：希望建立的行为，希望消除的行为靶行为出现或不出现的后果如何衡量靶行为协议所规定的时间范围由谁来实施靶行为的后效行为契约签约日期

年

月

日到

年

月

日对将来一周，我，张强，同意完成以下任务：保证每晚六点之前回家；保证每晚十一点之前完成作业。作为回报，我们，李延和张华东，同意：如果张强做到以上各点，就可在周六白天玩半天。签字张强李延张东华行为治疗之父母培训第一步：介绍有关ADHD的信息第二步：理解亲子关系第三步：提高父母的积极注意能力第四步：拓展积极关注情境，提高儿童的服从性第五步：建立家庭代币制第六步：将反应代价引入家庭代币制第七步：使用暂时隔离法第八步：管理公共场所的不服从行为第九步：通过家庭的帮助改善儿童的学校行为第十步：管理未来的不良行为脑电神经反馈训练脑电神经反馈训练介绍神经反馈训练认知训练1数字传真训练目的：提高儿童注意的快速性和准确性。训练方法：根据儿童的特点和不同阶段变换任务难度。家长将下列每个数字读一遍，儿童听完后立即报出来。例如：家长读：68715，儿童听完之后说：68715。5位数：56821，88245，35628，25436，87543，37691，,89021,458026位数：452389，756436，267522，423791,498761,257422,5784317位数：2984348，6845971，2875634，8925674,4792582,28964228位数：38462175，52768429，29851673，48926871,28589313,48905244听觉注意力训练

2听报数字训练方法：家长读数字，要求儿童听完后立即倒背出来。可以从3位数开始，根据儿童特点逐渐提高任务难度。例如：家长说301，儿童说103。452，389，756，436，267，522，423，791，3846，2175，5276，8429，2985，1673，4892，6871，29843，48684，59712，87563，48925，67429,85347,24683。3听报词语训练训练方法：家长读词语，要求儿童听完后立即报出来。碧绿的草地，快乐和悲哀，暗淡和明亮，爱慕和嫌弃，宁静致远，认真地挥舞，漂亮的鹿，富饶的西沙群岛，凛冽的寒冬，粗壮的枝干，飘扬的国旗，庞大的海龟，骆驼和羊，汩汩流淌4听觉译码训练。训练方法：给儿童一段材料，要求看见“的”读a，看见“一”读b。墙壁上，一只蚂蚁艰难的向上爬着。爬到一大半，忽然滚落下来，这已经是第六次失败了。然而，过了一会儿，他又从墙根开始爬，一个人看到这种情况，禁不住称赞：“多可敬的小蚂蚁啊！”另一个人看到这种情况，禁不住说：“多愚笨的小蚂蚁啊！5听课排序训练方法：家长读完一组词语和英语后，儿童把听到的英语复述出来。例如：诚实-name-上海-good-果实-new英语按顺序依次为：namegoodnew第一组：孔雀-chair-医药-book-水牛-wall第二组：ball-绸缎-伦敦-come-节奏-study第三组：浪费-zoo-音乐-park-舞蹈-china视觉注意力训练

1划销训练训练方法:①用铅笔以最快的速度把表中的“7”

圈出来。②用黑色笔以最快的速度把“2”左边第三个数字圈出来。③用蓝色笔以最快的速度把“5”右边第二个位置中的偶数圈出来。659872315478932871326238940236478965234835795168458035803135893256540

212154897575621567887577522165132116412577456824754216097531235889042

8545698775454578469916330156709804617678921401152165132170980468456212注意分辨训练训练方法：从下面的字符行中找出与例子相同的字，并统计个数，填写在后面的括号内。55556555565565555655556556556565555565555655556555655

6共（）个

33383338333833383883333833338333383333833383333833833

8共（）个

77771777717771777717771777177771777717777177717771777

1共（）个

44447444447444474447444474444744447444474444744447444

7共（）个

999989998999899989998999989999989999899989998999899998共（）个

PPPPPPBPPBPPPBPPPPPBPPPPBPPPPPPBPPPPPBPPPPPBPP

B共（）个

BBBBDBBDBDBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBD共（）个YYVYVYVYVYYYYYYYYYYYYYYYYYVYYYYYYYYYV共（）个亏弓亏亏亏亏亏亏亏亏亏亏亏弓亏亏亏亏亏亏亏亏亏弓亏亏弓共（）个正五正正正正正正正正五正正正正正正正正五正正正正正正五共（）个3注意力广度训练——舒尔特方格法训练方法：按数字的顺序快速数完，把有缺漏的数字填写到空格里。4注意追踪训