中西医结合治疗中风1例

中西医结合治疗中风1例

1查颅内ct结果一名61岁的女性患者于23日被确诊。2月24日，她因突然发作和右侧四肢活动而死于骨折。2003年2月22日晨2时,患者许某欲上厕所始发现右半身活动不灵,仅能在床上拖动,不能站立,言语欠清,即刻送至我院急诊。予静脉溶栓治疗(尿激酶150万单位),言语欠清较溶栓前有好转。查头颅CT(-),为进一步诊治收入神经内科病房。既往有高血压病史20余年,最高达200/110mmHg,不规律服药。1.1左、右切口相关觉Bp140/90mmHg,神清,发音欠清晰,右侧鼻唇沟浅,右口角低下,闭眼右侧力稍弱,鼓腮右侧力弱,伸舌偏右,右侧肢体肌力0级,右侧腱反射>左侧,右半身针刺觉及音叉觉减退。右下肢Babinski及Chaddock征(+)。1.2住院诊断脑梗塞(左侧大脑中动脉系统);高血压病3级极高危。1.3mri及tcd入院后行颈部血管超声示,双颈动脉粥样硬化伴斑块形成。头颅MRA示,符合动脉硬化性脑血管改变,双侧颈内动脉虹吸部、右大脑前动脉起始部不除外狭窄。头颅MRI示,双侧放射冠、半卵圆中心多发腔梗,左侧放射冠区梗塞灶约1.5cm大小,空泡蝶鞍。TCD示,颅外各血管血流速度及频谱正常。入院后患者夜间出现持续3h~4h的右下肢抽搐,每次持续数秒钟,脑电图提示轻度不正常,予得理多和氯硝安定后,抽搐症状明显好转。同时予低脂饮食、抗凝、活血化瘀、降压、针灸等治疗,并加强功能康复锻炼,一般情况好转,病情稳定。3月20日转中医科继续康复治疗。1.4肢体肌力近端巴氏征可疑身高152cm,体重86kg,BP130/85mmHg,神志清楚,言语欠流利,右下肢肌力Ⅲ级,右上肢近端肌力Ⅰ~Ⅱ级,远端0级,右侧巴氏征可疑(+)。1.5中医的现状右侧肢体偏瘫,口干喜饮,咳少量白黏痰,乏力倦怠,食欲欠佳,右小腿阵发性抽筋,影响睡眠。舌质暗淡,边有齿痕,苔心黄厚腻,脉弦滑略细。1.6在接受诊断之前西医:1.脑梗塞(左侧大脑中动脉系统);2.高血压病3级极高危;3.肥胖症。中医:中风中经络(气虚血瘀,痰热内阻)。1.7皮肤、嘴唇、肝功能异常转入我科后继续予低盐低脂半流饮食;降压O号、开搏通降压,血压控制满意;查空腹及餐后血糖正常;中药以益气活血、清化痰热为法(补阳还五汤加清热化痰药)及针灸恢复肢体功能。3月24日突然出现颜面、躯干及四肢斑丘疹,色鲜红,逐渐融合成片,瘙痒,伴发热,体温最高达39℃多,眼睑浮肿,口唇溃烂;血象偏高,嗜酸粒细胞增高。请皮肤科会诊,认为药疹(得理多)可能性大,予西力欣抗炎,安他乐、苯海拉明、氢考抗过敏,外用炉洗止痒。3d后皮疹未再有新鲜出现,瘙痒减轻,但口唇仍有糜烂、肿痛。4月1日请皮肤科王宝玺主任会诊,查体:四肢、躯干可见大量充血性斑丘疹,部分靶样红斑,口唇黏膜形成糜烂面。意见:(1)患者皮肤反应及发热符合“药疹”诊断;(2)为减轻水钠潴留,可停氢考,换成甲基强的松龙20mg+GS500mlivdripbid。4月2日感染内科刘正印教授会诊意见:患者有高热、皮疹、肝功能异常、血嗜酸细胞显著增高,故考虑药物热、药物性皮损、药物性肝损害。建议加用5%GS500ml+甘利欣40mlivdripqd保肝治疗,同时观察体温、皮疹、肝功能及血常规的变化。前后经过10d治疗,病情基本得到控制,于2003年4月4日进行病历讨论。2阴虚内热,则色虚各郝医师:病人刚入我科时,中医现症为右侧偏瘫、乏力倦怠、出汗、舌质淡暗、边有齿痕属气虚血瘀;形体肥胖、咳白黏痰、苔中央黄厚腻、脉滑属痰热阻滞,用补阳还五汤益气活血+清热化痰药物。服用3付即出现皮疹,遂停。梁晓春主任查房,根据当时情况,按急则治其标的原则,用过敏煎+犀角地黄汤治疗,效果明显。请对目前中医辨证方面提出意见。梁医师:我查房时病人高热、面色潮红、球结膜充血、口唇溃烂、全身大片皮疹,舌质红绛、舌苔薄黄少津,辨证为热毒入血,中医诊断药毒,用犀角地黄汤清热解毒凉血,过敏煎抗过敏治疗。潘医师:病人目前一是存在血瘀:舌暗、皮疹色按压不褪色、脑梗塞;二是血热:皮肤潮红、灼热,充血皮疹,舌红绛;三是阴虚:口干舌燥,皮肤干燥、脱屑,但气虚不明显。目前以阴虚血瘀血热为主,选犀角地黄汤为主方滋阴凉血活血,考虑有药物性肝损害,加山栀、茵陈、生苡仁保肝。张医师:从血热来讲,有发斑、发疹、高热、舌红绛,目前皮肤发红,前胸仍有红色斑疹,舌质暗红,血热有但不重,突出有阴伤。治疗上补阳还五汤太早,应以滋阴活血凉血为主,保肝上加五味子养阴收敛。王医师:辨证除血瘀外,阴虚明显,如口干、苔少等;血热明显减轻但仍有。治疗上清热解毒凉血,同时加强活血化瘀力量,如丹参、葛根、赤芍、紫草。董医师:辨证上同意热毒入血,“毒”体现了火盛,现还存在余毒未清,不能骤然换成补阳还五汤。目前有阴伤,原因有药毒伤阴及高热伤阴,治以凉血解毒清热养阴,同时兼顾脾胃,可用丹芩逍遥散加紫草、连翘、茅根、花粉。梁医师:今天重点放在皮疹讨论上。但应注意该患者存在高血脂、高尿酸、高血压、高体重等代谢综合征,这些因素可能是导致脑梗塞的基础原因。等皮疹消退后要注意控制血脂,稳定血压,降低体重等以防再梗。中医现症:口角溃烂结痂,全身散在红色斑丘疹,四肢皮肤充血、脱屑,大便每日1次(服麻仁润肠胶丸后),体形肥胖,患侧肢体不利,舌质红暗,舌苔偏少,脉弦滑。辨证:阴虚内热,余毒未净;治以养阴清热凉血为主,加一些保肝药物。处方:一贯煎合犀角地黄汤加减,药物组成:生地30g,沙参10g,当归10g,枸杞子10g,麦冬10g,川楝10g,茵陈15g,五味子(打)10g,丹皮10g,赤芍10g,白芍10g,羚羊角粉(分冲)0.3g,草决明30g,生蒲黄10g。3普遍的临床意义本患者以缺血性脑血管病起病,经过1个月的抗凝、溶栓、扩张血管、降压等处理病情逐步恢复。但1个月后出现药物过敏反应,引起药物性皮疹、药物热以及药物性肝损害。推究当时的药物治疗情况,考虑为得理多导致,并且在服用1个月后出现,属于迟发变态反应。得理多其主要成分是卡马西平,化学名为5H-二苯并[b,f]氮杂卓-5-甲酰胺。在不良反应中:(1)皮肤:偶见或常见:皮肤过敏反应,荨麻疹可能较严重;罕见:剥脱性皮炎、红皮病、Steven-johnson综合征,系统性红斑狼疮样综合征;极少见:毒性表皮坏死溶解,光敏反应,多形性红斑及结节性红斑、皮肤颜色改变、紫癜、瘙痒、痤疮、出汗、脱发。极个别报道有多毛,但与药物的关系不明。(2)肝脏:常见:r-GT升高(由于肝酶诱导),通常无临床意义。偶见:碱性磷酸酶升高且极个别有转氨酶升高。罕见:黄疸、胆汁郁积性肝炎、肝实质(肝细胞)性肝炎或混合型肝炎。(3)过敏反应:罕见:迟发性多器官过敏反应可伴有发热、皮疹、脉管炎、淋巴结病、淋巴瘤样症状、关节痛、白细胞减少、嗜酸性细胞增多症、肝脾肿大、肝功能试验异常。极少见:伴有肌阵挛和外周性嗜酸性细胞增多的无菌性脑膜炎,变态反应。中风是本,药毒是标,按“急则治其标,缓则治其本”的先后缓急治法,我们采用激素、抗过敏以及中药过敏煎合犀角地黄汤治疗,取得了满意效果。过敏煎为名老中医祝谌予经验方,方中防风辛温解表,散风胜湿;银柴胡甘寒益阴,清热凉血;乌梅酸涩收敛,化阴生津;五味子酸甘而温,益气敛肺,补肾养阴。过敏煎立方确有巧思,四药组合,有收有散,有补有泻,有升有降,阴阳并调,经实验研究证实具有较好的抗过敏作用。犀角地黄汤出自《千金方》,原为热毒炽盛于血分而设,方中犀角清营凉血、清热解毒为君,生地清热凉血、滋养阴液为臣,赤芍、丹皮泄血分伏热、凉血散瘀为佐使,四药相合,配伍精当,巧妙地解决了凉血与活血、止血与散血的矛盾,清热之中兼以养阴,凉血之中又能散瘀,使热清血止而无留瘀之弊,实为治疗热入血分之要药。药理研究证实,犀角对血管先短暂收缩而后持续扩张,有明显缩短血管收缩时间及降低毛细血管通透性作用。生地有抗凝、扩张冠状动脉,增加血流量