从中医证候学角度论治痹证及肢体痉挛

从中医证候学角度论治痹证及肢体痉挛

痉挛是由各种中枢神经系统引起的一种不自主收缩反应和张力反射激变引起的运动障碍。它具有肌肉收缩、肌肉紧张和速度依赖性的特点。这是上运动神经元综合征的一个组成部分。常合并瘫痪、腱反射亢进、阵挛、Babinski征阳性等。是偏瘫、截瘫和脑瘫等疾病中常见的并发症。严重的肌痉挛影响患者的生活质量和康复进程，必须进行处理，现代康复医学主要采用药物、物理治疗及手术等疗法，但疗效并不十分理想。近年来，针刺治疗中风、脊髓损伤后痉挛状态的报道日多，相关的机理研究也取得一定进展，受到康复界的重视，但目前尚未有特异性的治疗手段和选穴。“用针之要，立法为先，操术次之，尔后机变”，故从中医证候学角度探讨痉挛状态的病机实质，通过辨证来确立相应的治则治法，对提高针刺疗效，发挥传统康复医学的优势颇有必要。1上运动神经元损害引起的弛缓性损害首先在辨证上必须详细区别痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪。由于两者均存在运动障碍，既往中医临床对两者的辨证比较粗略，甚至混为一谈，把两者都归入“痿证”范畴。其实从临床所见并结合神经学知识，我们认为，上运动神经元损害休克期和下运动神经元损害所致的弛缓性瘫痪即真正的“痿证”，临床可见肢体软弱无力，肌肉弛缓，常有较严重的肌肉萎缩，这些均符合“痿证”的主要证候特征。其病位在肌肉，以脾胃亏虚、精微不输、气血不运、肌肉失养而痿软不用为主，病机重点在脾胃二经，多属虚证，针法宜补。而上运动神经元损害引起的痉挛性瘫痪临床所见筋脉肌肉拘急，屈伸不利，常伴有不自主的收缩，肌肉萎缩不明显或日久有轻度的肌肉萎缩，当属“痉证”、“拘挛”、“经筋病”范畴。其病位在筋脉，以经络闭阻，气血不通，筋脉失濡而拘急挛缩为主，病机重点在督脉与肝肾二经，多属实证，针法宜泻。对这两者进行仔细的辨证，有助于准确把握痉挛状态的病机和确立相应的治则治法。2肌肌张第一，肢体拘急，阴缓而阴急阴阳学说是中医学的哲学基础之一，也是中医学的理论工具和方法论，几千年来一直指导着中医临床的诊断和治疗。阴阳又是八纲辨证中的总纲，《素问·阴阳应象大论》谓：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”明·张景岳亦强调：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。”阴阳学说认为，肢体外侧属阳，内侧属阴。生理状态下，阳刚阴柔，刚柔相济，内外阴阳平衡，故肢体运动协调自如。因脑府神机失用或督脉受损等原因导致痰瘀闭阻脉络时，经气失调，筋脉不通，张弛无度，阴阳失衡，故而肢体拘急而痉挛。经络学说则认为，阴阳跷脉具有“分主左右之阴阳”、“交通一身阴阳之气，调节肢体运动之功能”。《难经·二十九难》：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”即对痉挛状态的病候和病机作了精辟论述。当痰瘀阻于阴跷（其行于肢体内侧），出现肢体内侧拘急，外侧弛缓；阻于阳跷（其行于肢体外侧），出现肢体外侧拘急，内侧弛缓。如偏瘫患者的肌痉挛模式表现为上肢屈肌痉挛，上肢诸关节屈曲，属“阴跷为病，阳缓而阴急”；下肢为伸肌痉挛，下肢外旋，髋、膝关节伸直，则属“阳跷为病，阴缓而阳急”。而截瘫、脑瘫等疾病常见的剪刀样步态（下肢内收肌群痉挛）属典型的“阴跷为病，阳缓而阴急”。因此，笔者认为，虽然痉挛状态的病因复杂多样，但究其病机，总不外乎阴阳失衡所致。3阴阳失衡，阳胜则阴病“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”（《灵枢·根结》）。当因某种原因引起阴阳一方的偏盛或偏衰，必然产生阴阳失衡现象，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”（《素问·阴阳应象大论》），故出现病理状态。此时无论采用何种方法或手段，其最终目的都是为了恢复肢体两侧的阴阳平衡，故采用调和阴阳之治则治法，以使“阴平阳秘，精神乃治”。3.1针刺三阴经穴治疗传统针灸临床由于对周围性瘫痪和中枢性瘫痪的本质区别认识不足，相应的辨证也比较粗略，以及受“治痿独取阳明”和“阳主动”之古训的影响，所以无论是古籍记载还是临床应用上对各种瘫疾多取手足阳明经穴为主，配以太阳、少阳经穴。多年的临床实践证明：“独取阳明”对弛缓性瘫痪有较好的疗效，包括中风弛缓期和累及脊髓前角、神经根及其它周围神经的疾病，但对痉挛性瘫痪则有明显的局限性。越来越多的医家认为痉挛性瘫痪的针灸治疗中应重视阴经穴的作用。中国工程院院士石学敏教授创立的治疗脑卒中的“醒神开窍针法”即以阴经穴为主，证明具有较好的解痉作用。吕氏采用针刺三阴经穴治疗中风后痉挛性偏瘫60例，以Ashworth法评定痉挛程度，发现与传统经穴对照组比较有非常显著性差异。经络解剖学认为，足阳明胃经循行于下肢的伸肌（优势肌群）上。如果拘泥古训，长时间“独取阳明”，势必诱发下肢伸肌张力，加剧痉挛状态，显然不利于治疗。有学者就不主张在中风痉挛期运用足阳明胃经在下肢的腧穴，如果运用，建议采用具有抑制作用的“泻法”。有人则根据现代康复医学对痉挛的认识，提出中风痉挛期取上肢阳经腧穴，下肢阴经腧穴，以达到兴奋拮抗肌，抑制痉挛肌群的目的，临床应用取得不错的效果。其实此法与中医调和阴阳法有异曲同工之处。所以，根据痉挛性瘫痪的辨证特点和调和阴阳的治疗原则，我们认为，痉挛状态的取穴原则不应固守“独取阳明”，而应该阴阳兼顾，以阴经穴为主，可适当配用与之相表里的阳经穴。3.2针刺得气、捻转《灵枢·刺节真邪》言：“知调阴阳，补泻有余不足。”根据阴阳盛衰的情况，采用相应的补泻手法，“盛则泻之，虚则补之”（《灵枢·经脉》），是调和阴阳的有效手段。如中风痉挛期上肢属阴急阳缓，阳虚阴盛，应重泻阴经，轻补阳经；下肢阳急阴缓，阴虚阳盛，应重泻阳经，轻补阴经。补法可在针刺得气后采用捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短等较柔和的刺激，尚可配以灸法；泻法则可选用粗针具，多针深刺，或针刺得气后采用捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长等较强烈的刺激。郭氏等以毫针深刺痉挛优势侧大陵穴，得气后反复快速提插、捻转以获取深部组织强针感，发现可迅速缓解腕、指屈曲痉挛，即时效应和远期疗效均佳，其实质就是重泻阴经的“泻法”。如此补虚泻实，燮理阴阳，使气血调和，阴阳平衡，从而有效地缓解筋脉拘急，降低肌张力。此外，透穴刺法是目前针灸临床治疗痉挛的常用方法，其特点是一穴两用，阴阳并治，能疏通经络，调和阴阳，促进气血运行，对缓解筋脉拘挛，通利四肢关节有较好作用。临床上常采用阴阳经穴透刺或邻近两条经脉透刺的方法，如肩透臂臑治三角肌痉挛、合谷透劳宫治手指拘挛、三阴交透悬钟治小腿三头肌痉挛所致足内翻等。但此法针感强烈，只适用于体质较为强壮，耐受性好，常规方法疗效不显著者。4中医证候的内涵虽然目前针刺治疗痉挛性瘫痪的临床和机理研究还需要大量更细致、更深入的工作，但毫无疑问其操作方便、方法多样，同时具有费用低廉、无毒副作用等这些药物或手术疗法所无法比拟的优点，是值得深入研究的治疗手段之一，也是中西医结合康复领域中一个较有前途的课题。中医证候是中医学的核心问题，