海船船员健康检查表与健康证办理指定医院

海船船员安康检查表海船船员安康检查表SeafarersMedicalExaminationForm姓名/Name：性别/Sex：任职岗位/Rank：诞生日期/DateofBirth：国籍/Nationality:身份证号码/护照号码IDNo./PassportNo.：联系/Tel.No.：签发安康证书号码Numberofnewmedicalcertificate:图B.1体检须知：体检应在海事治理机构认可的海船船员安康体检机构进展。体检者应携带有效的身份证件。体检前两天制止饮酒，体检前一天晚8点后制止饮食。海船船员安康检查必需依据本表所列工程进展，不得减项。主检医师填写检查结果要标准，结论栏要照实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明缘由。血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为根本检查工程，体检医师依据实际安康检查状况可增加特别检查。超声波检查仅限于有病症或病史者，或者年满4035岁的女性。有船员职业限制和禁忌证病症的需进展相关检查。X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮效劳船员还应附大便细菌培育检验报告经相应的医师签名，船员安康体检机构必需盖公章，否则无效。海船船员安康体检机构、船员效劳机构、船员用人单位、海事治理机构应对船员医学隐私予以保护。船员应向海船船员安康体检机构供给真实的医学信息。图B.2海船船员安康检查记录检查日期： 年 月 日是否有以下状况：有∨ 没有×1.1/视力障碍□ 1.17□1.2□ 1.18□1.3/血管疾病□ 1.19□1.4□ 1.20□1.5□ 1.21□1.6□ 1.22□1.7□ 1.23□1.8/甲状腺疾病□ 1.24□1.9□ 1.25□1.10□ 1.26□1.11□ 1.27□1.12□ 1.28□1.13□ 1.29□1.14□ 1.30□1.15□ 1.31□1.16□ 1.32□(以上内容由船员本人在体检前填写完成)本人声明：以上填写内容真实。船员签名：上述状况如有存在,请具体描述。医生签名：填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院。图B.3以下均由检查医师填写，涂改无效。Thefollowingitemstobefilledupbydoctors,noalteration.姓名/Name： 性别/Sex： 年龄/Age： 任职岗位/Rank：五官系统(Vision＆Hearing)裸眼远视力：左右裸眼近视力：左右色觉:矫正远视力：左右矫正近视力：左右暗适应:视 野：左右电测听力：左右有无复视：语言：其他：意见(pointofview)：听力是否满足要求(hearingissatisfactory) 是Yes□ 否No□视觉是否满足要求(visionissatisfactory) 是Yes□ 否No□医师签名(signatureofdoctor)：

外科(Surgery)身高 泌尿生殖器

体重 kg 甲状腺浅表淋巴结

皮肤 脊柱 其他意见(pointofview)：是否有各种限制(anylimitation/restrictions)是Yes □ 否No□医师签名(signatureofdoctor)：内科(InternalMedicine)血压 / mmHg 心律 脾脏心率 次/分 感觉 肝脏

肾脏

肠鸣音

肌力平衡协调呼吸频率 次/分 其他意见(pointofview)：是否有各种限制(anylimitation/restrictions)是Yes □ 否No□医师签名(signatureofdoctor)：心电图(ECG)： 医师签名(signatureofdoctor)：超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signatureofdoctor)：胸部X线检查(ChestX-ray)： 医师签名(signatureofdoctor)：化验检查〔Laboratoryexamination)：船员职业限制和禁忌证〔Occupationalrestrictionsandcontraindication〕：医师签名(signatureofdoctor)：结论(Conclusion)：主检医师签名/日期：(signatureoftherecognizedmedicalpractitioner/date)失效日期〔年/月/日〕/Expirydate(year/month/day):

血型：(船员安康体检机构单位盖章)图B.4关于11规章船员安康证海事局指定体检医院及主检医师列表依据8月马上生效的2006劳工公约要求，船员上船前要具有经主管机关认可机构所做的体检证书，并且应当携带在船上备查，有效期两年！也就是说远洋船员要有两个体检证明，一个是检验检疫局做的出入境体检，一个是认可医院做的体检。依照《关于印发<</SPAN>中华人民共和国海船船员安康证书治理方法>〔海船员【2012】231号〕的有关规定，依据各直属海事局上报的现场核验意见，以检机构具备海船船员安康体检资质，其所属主检医师具备安康证书签发权。各体检机构及主检医师要严格遵照上述文件要求执行，各直属海事局做好日常监管工作。具备海船船员安康体检机构资质及其所属主检医师的名单序号 体检机构名称 主检医师 核验机构 上报时间黑龙江省海员总医翟秀芳修淑黑龙江海事2012 年7院 岩、 局 月25日深圳市福田区人民许我先刘灿深圳海事局2012 年8医院 坤、赵靖 月6日深圳市南山区人民徐坤城夏正深圳海事局2012 年8医院 太、杨孝林 月6日深圳市南山区蛇口梁诗欢钱芳深圳海事局2012 年8人民医院 芳、王小异、刘力健

6日武汉市第七医院 张绍青、孙长江海事局2012年10杰、唐燕峰 月8日长江航运总医院 郭爱莉郭友长江海事局2012年10华、陈国学 月8日天津国际旅行卫生郭继江、马永天津海事局201210保健中心 利、郭秀华、 月25日祁军8海洋石油总医院天津海事局2012年10海、王彤宇25日9*中远散货运输有限公司门诊部天津海事局2012年25日1010北京市和平里医院李智元、刘天津海事局2012年10青、刘练25日11乡市第一人民医天津海事局2012年10院烈、高红25日12南阳市中心医院天津海事局2012年10生、王建刚、25日张保朝13延安市人民医院天津海事局2012年1025日14浙江中医药大学附浙江海事局2012年12属其次医院〔浙江24日省华医院〕15宁波市第一医院朱竞、盛月浙江海事局2012年12华、宋曼英24日16宁波市第六医院浙江海事局2012年12病24日17舟山医院浙江海事局2012年12萍 月24日台州市立医院

谢玉娇、李志浙江海事局201212敏 月24日大连港医院 郑慧春贾艳辽宁海事局2013 年1华 月8日广西国际旅行卫生霍嘉欣刘天广西海事局2013 年1保健中心 长 月15日广西壮族自治区工邱毅、梁梅、广西海事局2013 年1人医院 覃海城黎建绿

15日广州海医院 陈卫彬裴广广东海事局2013 年1华、张震宇 月30日广州医学院第五附钟伟斌彭土广东海事局2013 年1属医院 生、黄冠群、李章生

30日广州远洋运输有限陈明张玉广东海事局2013 年1公司综合门诊部 凌 月30日湛江市其次人民医莘筑、陈耀广东海事局2013 年1院 华、袁彩莲 月30日徐闻县人民医院 李大烨唐国广东海事局2013 年1文 月30日武汉市第五医院 王景洁、刘长江海事局2013 年2洋、项金洲

8日安徽省其次人民医周春吴怀国长江海事局2013 年2院 月8日上海海员医院 夏一忠宋翊上海海事局2013 年3来文

6日厦门大学附属中山翁峰谢增荣福建海事局2013 年3医院 月20日漳州市芗城中医院李珍陈天庆福建海事局2013 年320日青岛阜外心血管病冯春宁王学山东海事局2013 年3医院 岭、傅迎春 月25日威海市立医院 杨亚超王秀山东海事局2013 年3芹 月25日34* 青岛远洋运输有限王玉华钱余山东海事局2013 年3公司门诊部 生、王保才、周芹军

25日烟台海港医院 闫保庆李传山东海事局2013 年3波、关延风、刘永昌

25日中国人民第向庆余王德山东海事局2013 年3八十九医院 宇、李传成 月25日海南国际旅行卫生王有云潘林海南海事局2013 年4保健中心 奇 月1日福建国际旅行卫生郑尚毅康素福建海事局2013 年4保健中心 萍、李金雨、刘锦华

8日浙江省岱山县第一朱君祥王建浙江海事局2013 年4人民医院 军 月16日温州市人民医院 李幼林林天浙江海事局2013 年4锋 月16日南京医科大学其次戴学军蔡公江苏海事局2013 年4附属医院 裘 月17日中国人民第陶月玉孙秀江苏海事局2013 年4二军医大学长征医明院南京分院

17日南京市红十字医院裴素莉张淑江苏海事局2013 年