北京市残疾人证申请评定登记表

北京市残疾人证申请评定登记表申请姓名性别□男□女出生日期身份证号民族文化程度□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字政治面貌□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□未婚□民主党派□无党派民主人士□群众婚姻□已婚□离异户口性质□农业□非农业状况□丧偶户籍地_________区/县_________________街/乡/镇户籍地地址_____________居/村委会号邮政编码居住地_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇居住地地址_____________居/村委会号邮政编码固定xx移动xx电子邮箱□代理人性别□男□女联系方式固定xx□监护人（签字/手印）移动xx身份证号与本人关系证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请

个人免冠照片（2吋）□注销申请申请残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾（存在两种或两种以上残疾为多重残疾） □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾本人身份证复印件粘贴处： 申请人声明：签字：年 月 日受理受理意见：（单位盖章）经办人（签字）：理事长（签字）：年月日医学（目测）诊断残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）□一级□遗传、先天异常□角膜病□屈光不正□其他□二级或发育障碍□视神经病变□弱视□原因不明□三级□白内障□视网膜、色素膜□外伤□视力□四级□青光眼病变□中毒□沙眼残疾矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼□遗传□全身性疾病□新生儿窒息□噪声和爆震□一级□母孕期病毒感染□中耳炎□高胆红素血症□其他□二级□传染性疾病□老年性耳聋□药物中毒□原因不明□三级□自身免疫缺陷性疾病□早产和低体重□创伤或意外伤害□四级测试耳0.51.02.04.0kHz□听力dBHL平均听力损失：右耳□>90dBHL□>80dBHL残疾左耳dBHL□>60dBHL□>40dBHL□待诊本底噪音：dB（A）伴随言语能力情况：□无听觉言语功能□基本无听觉言语功能□听觉言语交流障碍□有一定的听觉言语功能□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□中毒□一级□新生儿病理性黄疸□脑炎□脊髓侧索硬化□产伤□二级□早产、低体重和过期产□脑囊虫病□脑外伤□孤独症□三级□腭裂□喉、舌疾病术后□肝豆状核变性□其他□四级□智力低下□听力障碍□重症肌无力□原因不明□言语障碍类别：残疾□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃语音清晰度：□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力：□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳□其他□一级□脑性瘫痪□周围血管疾病□交通事故□中毒□二级□发育畸形□肿瘤□脊髓损伤□其他□三级□侏儒症□骨关节病□脑外伤□原因不明□四级□其他先天性或发育障碍□地方病□其他外伤□脊髓灰质炎□脊髓疾病□结核性感染□脑血管疾病□工伤□化脓性感染诊断（目测）建议：建议残疾类别：建议等级：诊断（目测）人（签字） ：医学（目测）诊断建议备注残疾评定评定结论：经办人（签字）： 主管理事长（签字）：残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾□智