肩-手综合征的康复治疗

肩-手综合征的康复治疗

1864年，耳赫和卡赫首次报告了肩痛综合征，也称为反射性交感神经的副作用。常在脑卒中后1~3个月发生,发生率12.5%~70%。它通常影响一个肢体,但有时也可影响多个肢体或身体的任何部位,仅有20%的病人能够完全恢复以前的活动,如不予适当治疗,将导致肩和手、指的永久性畸形。依据临床表现,SHS可分3期:Ⅰ期表现为手部肿胀,色泽改变,肩、手部有疼痛性运动障碍;Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩;Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限,挛缩。肩-手综合征的病机目前,西医对于卒中后SHS的发病机理尚不完全明确,交感神经系统功能障碍是目前较为公认的机制,研究表明脑血管病后影响到运动中枢前方的血管运动中枢,血管运动神经麻痹,引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应,产生局部组织营养障碍。从而出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛,此外疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓,引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激,造成血管运动性异常的恶性循环。此外,“肩-手泵”机制受损,肩关节正常结构功能改变所致的局部损伤,腕关节过度屈曲及长时间受压,外力不正确的牵拉等亦是重要原因。在祖国医学的历代文献中,“肩-手综合征”的病名虽然没有出现,但有类似SHS表现的描述:《灵枢.经脉》:“不可以顾,肩似拔,孺似折,颈、肩、孺、臂外后廉痛”;《针灸大成》:“中风腕酸,不能屈伸,指痛不能握物”;《针灸甲乙经》:“偏枯,身偏不用而痛”;“偏枯,臂腕发痛,肘屈不能伸”。查阅古代文献可知,SHS当属偏枯一症。而且历代很多医书中也有对其病机的阐述:如《灵枢·刺节真邪》云“虚邪偏客身半,其入深内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”;《灵枢·热病篇》:“偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间”;《明医杂著》:“古人论中风偏枯、麻木酸痛、不举诸证,以血虚、死血、痰饮为言,是论其致病之根源。…邪入血脉经络,则手足指掌肩背腰膝重硬不遂,难于屈伸举动,或走注疼痛。…凡脉所经所络,筋所会所结,血气津液所行之处,皆凝滞郁遏,不得流通而致然”。《景岳全书·卷之十一从集杂证漠》:“偏枯拘急疹弱之类,本由阴虚。…夫血非气不行,气非血不化。凡血中无气,则病为纵缓废弛。气中无血,则病为抽掣拘挛”。总结历代相关文献资料的观点,中医学认为卒中后恢复期的患者因正气未复而邪气独留,气血不能流通,津液不能周行而变生痰浊、瘀血之有形之邪阻于脉络,郁久化热,不通则痛,故见肩部疼痛,活动受限,手腕、手指肿胀,皮肤发红、温度上升等改变。痰浊之性黏滞,瘀血重着不移,瘀阻日久,则气血津液不能濡养肢体关节,可出现肢体萎缩,关节挛缩。SHS以其高发病率、高致残率引起临床医生的广泛关注,目前西医的主要治疗方法包括物理康复治疗、交感神经阻滞术、封闭治疗、口服药物治疗等。但因为其发病机制尚未明确,西医至今仍没有特异性的治疗方法。而中医药治疗为脑卒中后肩手综合征的防治增添了新的内容,具有鲜明的特色和优势,成为脑卒中后肩手综合征临床治疗的不可替代的重要的治疗手段和方法。中医治疗1组治疗及疗效比较辨证论治是中医临床诊治疾病的精髓,脑卒中后肩手综合征的主要病机是气滞津停,痰瘀互结,闭阻脉络。临床遵循中医辨证论治的基本规律,以补气化痰,逐瘀通络为基本治则,并且临证加减治疗SHS,取得了较好的临床疗效。左永发等应用补气化痰通络法结合康复疗法治疗脑卒中后I期肩手综合征:治疗组:①予康复疗法;②予自拟补气化痰通络协定方:黄芪20g,僵蚕、桃仁、当归、白芍各10g,地龙9条,生地黄15g,伸筋草15g。血虚者,加制何首乌20g;血瘀甚者,加川芎6g,丹参15g;兼肾阳不足者,加制附子6g,肉桂5g。对照组仅用康复疗法。2组均治疗21d后统计疗效。结果示:2组治疗后患侧上肢运动功能及日常生活活动能力均改善(P<0.05),但治疗组的改善优于对照组(P<0.05).苏宁将60例肩手综合征I期患者随机分为治疗组和对照组,2组均给予相应常规内科药物、针灸及压迫性向心缠绕手指、手腕,主、被动运动等康复训练。治疗组同时口服续命汤:麻黄12g,桂枝9g,当归15g,川芎9g,人参9g,石膏15g,杏仁9g,干姜9g,甘草9g。加减:肿甚加白术12g,薏苡仁20g;痛甚加赤芍15g,延胡索12g;拘挛甚加伸筋草15g,木瓜12g。每日1剂,分上下午2次温服。对照组口服双氯芬酸钠缓释胶囊75mg,每日1次。2组均连续治疗4周。4周后治疗组显效17例,有效11例,无效2例,总效率93.3%;对照组显效6例,有效16例,无效8例,有效率73.3%。2组疗效比较,治疗组的疗效明显优于对照组(经Ridit分析,u=2.8771,P<0.01)。张士金将60例肩手综合征Ⅰ期患者随机分为治疗组和对照组各30例,对照组采用综合疗法治疗,治疗组在对照组治疗基础上加服黄芪桂枝五物汤:黄芪30g,桂枝12g,白芍12g,当归12g,羌活10g,鸡血藤30g,桑枝20g,姜黄10g,大枣5枚,生姜5片。痛甚者加南蛇藤30g,徐长卿30g,丹参30g;湿盛者加泽泻12g,萆薢10g,威灵仙30g;热盛者加忍冬藤30g,赤芍30g,生地黄10g;风盛者加防风10g,川芎10g。对照组采用综合疗法,不服中药,15d为1个疗程。结果:治疗组30例,显效20例,好转6例,无效4例,有效率为86.67%;对照组30例,显效10例,好转9例,无效11例,有效率为63.33%。2组有效率差异有统计学意义(P<0.01)。2治疗组和对照组的比较中药熏洗是将药物直接作用于患部,因为热能使皮肤腠理疏松,药物能更加有效通过皮肤黏膜吸收,深入肌表腠理、脏腑,通过药物和温热的双重作用,达到活血化癖、调和气血、通脉止痛的疗效。并且避免了内服药物对胃肠的刺激,以其显著的疗效和优点为临床的治疗提供了一条新途径。丁玉梅等对30例脑卒中肩手综合征早期住院患者在中西医常规治疗基础上采取中药熏蒸治疗:将制草乌9g,制川乌9g,细辛9g,三棱10g,莪术9g,羌活10g,独活10g,红花6g,桃红10g中药颗粒剂溶于1000ml50℃水中,倒入蒸发器中,调节温度38~40℃,气雾孔照射治疗部位,距离30~40cm,熏蒸20~30min,每日1次,10d为1个疗程。休息3d,进行下一疗程。共3~5个疗程。结果:30例中,显效20例,有效8例,无效2例,有效率93.3%。徐素美等将77例脑梗死后肩手综合征患者随机分为实验组51例,对照组26例,2组年龄、性别、病情等无统计学差异(P>0.05),具有可比性。对照组进行康复训练。实验组同对照组进行康复训练,训练完后进行中药熏蒸。选用川草乌、秦艽各10g,独活、羌活各12g,细辛10g,檀香15g,五味子12g,藏红花6g,伸筋草、透骨草各30g,薄荷20g,应用XQC-B型熏蒸牵引床加热后熏蒸肩肘部,温度约为40℃,每次45min,1d2次,疗程同上。治疗3个疗程后,实验组基本痊愈18例,好转27例,无效6例,有效率(基本痊愈+好转)88.2%;对照组基本痊愈8例,好转10例,无效8例,有效率69.2%。2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。邓金凤等将48例患者随机分为治疗组和对照组各24例,治疗组来用自拟舒筋通络汤(大黄、桂枝、海桐皮、两面针、伸筋草、海风藤、鸡血藤各30g,桃仁、红花各10g)熏蒸及弥可保注射液穴位注射配合康复疗法治疗,对照组采用康复治疗,疗程为30d。结果:Fugl-Meyer运动功能评分治疗前2组比较,差异无显著性意义(P>0.05),治疗后2组比较,差异有显著性意义(P<0.05)。治疗组有效率为91.67%,对照组为75.00%,2组比较,差异有显著性意义(P<0.05)。肩手综合征疼痛联合治疗针刺能疏通经络,调理气血,从而减轻患肢水肿和疼痛,是治疗肩手综合征的重要方法之一。临床常根据患者病情的需要,在毫针针刺的基础上,灵活采用温针,电针,火针等进行治疗,取得了满意的疗效。1组患者临床疗效比较温针灸是将针刺与艾灸相结合的一种治疗方法,其特点是艾绒燃烧的热力,可通过针身传入体内,在针刺的基础上加强了温通经络,祛湿散寒等作用。王少松将卒中后肩-手综合征患者90例随机数字表法分为治疗组和对照组各45例。治疗组采用温针灸治疗,对照组采用普通针灸治疗。分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周对患者进行视觉模拟评分(VAS)、肢体肿胀评分、简易手功能评分(STEF),并观察临床疗效。结果:治疗组有效率为95.45%,对照组有效率为76.74%,2组比较差异有显著性(P<0.01);视觉模拟评分(VAS)、肢体肿胀评分、简易手功能评分(STEF)温针灸疗法也优于普通针灸治疗差异有显著性。邱昌民将120例脑卒中后肩手综合征患者随机分为2组,治疗组60人采取温针灸结合康复治疗,对照组60人采取康复治疗。比较2组手功能视觉模拟评分(VAS),Fugl-Meyer评分(FMA),改良Barthel指数(MBI)评定的改善情况。结果:治疗2个月后治疗组的手功能VAS评分、FMA评分及MBI评分优于对照组(P<0.01)。2组综合康复治疗组电针疗法是以电针刺激患侧肌群运动神经,改善局部微循环,改善血管的舒缩功能和营养障碍,从而缓解疼痛,消除水肿。林坚将60例肩手综合征患者随机分为电针结合康复组30例,康复组30例.电针康复组给予电针治疗和康复训练治疗,康复组给予康复训练治疗,2组康复治疗方法相同。3个疗程后,结果:电针结合康复组痊愈19例,好转9例,无效2例,有效率93.33%;康复组痊愈9例,好转11例,无效10例,有效率66.67%,2组比较有显著性差异(P<0.05).杨来福等应用电针疗法结合治疗肩手综合征患者54例,电针治疗每日1次,留针40min,10次为1个疗程,疗程间隔3d。同时结合综合康复治疗方法,4个疗程后总结疗效。结果:痊愈34例,好转12例,无效8例。有效率85.28%。患者治疗前后患侧上肢肌力皆有不同程度的改善。3临床疗效比较火针性温,其特点是在毫针的基础上增强了温通经络,行气活血的功效,从而可以起到温阳利水,通经止痛的作用。王霞等将85例卒中后肩手综合征患者,随机分为火针治疗组(43例)以及对照组(42例),治疗组在对照组治疗方法的基础上加用火针治疗。治疗3周后比较2组疼痛、水肿及Fugl-meyer评分,分析临床有效率。结果:火针治疗组的疼痛、水肿评分低于对照组(P<0.05),Fugl-meyer评分高于对照组(P<0.05),火针治疗组有效率高于对照组(P<0.05)。杨娟等将62例中风后早期肩手综合征患者按入院先后顺序随机分为治疗组31例和对照组31例,在常规药物和康复治疗基础上,治疗组以火针点刺所选穴位,隔日1次;对照组为常规针刺治疗,每日1次。1周为1个疗程,研究时间为2个疗程。对治疗前后偏瘫侧上肢运动功能、疼痛及肿胀程度进行评价比较。结果:2组治疗前Fugl-Meyer数据、VAS评分及偏瘫侧肿胀程度比较,无统计学意义,具有可比性,前后各项差值比较显示治疗组在改善上肢运动功能、疼痛及偏瘫侧手部肿胀的效果上优于对照组(P<0.05)。4穴位注射治疗组穴位注射疗法是一种将针刺作用和药物作用有机地结合起来发挥双重疗效的治疗方法。本治疗方法多采用活血药物或营养神经药物配伍利多卡因进行穴位注射。充分发挥了针药结合的优点,具有见效快,药效长,药量小,副作用少等优点。并且快速有效地截断了疼痛-交感神经异常兴奋-血管运动异常-疼痛的恶性循环,为进一步的康复治疗提供了有利条件。陶玉东等将66例肩手综合征患者随机分为2组,治疗组36例采用穴位注射结合神经促通康复技术为主。穴位注射取肩井、肩髃、肩贞、臂臑,常规消毒后用20ml注射器6~7号针头抽取2%利多卡因5ml+VitB12注射液4ml+康宁克痛40mg和注射用水配成混合液20ml。4点各注射混合液5ml,每周1次,连续治疗3次。对照组30例采用理疗按摩。结果:治疗组治疗后患侧上肢关节活动范围程度较对照组大,疼痛程度较对照组轻;上肢临床症状、关节活动度和运动功能均有明显改善(P<0.05)。何炯等将90例卒中后肩-手综合征患者随机分为治疗组(穴位注射+康复组)45例,对照组(康复组)45例。穴位注射治疗方法:取穴:肩髃、肩髎