干燥综合征病因病机及分期辨治体会

干燥综合征病因病机及分期辨治体会

干燥综合征是一种慢性的自然生态疾病，主要以眼泪、唾液腺等外分生物而入。其病理机制主要是由于自身免疫的异常反应,通过各种细胞因子和炎症介质造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润,使腺体细胞破坏、功能丧失。主要表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿性关节炎等其它风湿性疾病,并可通过炎性细胞和血管炎改变累及呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、神经系统以及肌肉、关节等造成多系统、多器官受损。该病属祖国医学“燥证”、“消渴”等范畴,由于该病经常有关节症状,又属于“痹证”范畴(近年全国中医痹病专业委员会所著《痹病论治学》称本病为“燥痹”)。1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中统一称之为“干燥病”。近年来,笔者收治干燥综合征患者多例,采用分阶段辨证治疗,且以“治燥莫离脾”为法贯穿治疗始终,收效满意。现将干燥综合征的病因病机及分期辩治体会介绍如下。1“干燥综合征”中医模式《素问·阴阳应象大论篇》:“燥胜则干”;刘河间的病机十九条补充论述了“诸涩枯涸,干劲皲揭,皆属于燥”;清·喻嘉言认为“燥之为病,内感外伤宜分”把内燥和外燥区别开来;叶天士、吴鞠通等指出内燥多指内伤津血干枯之证,燥邪有入上、中、下三焦之分,从温病三焦论治。虽然本病病因病机可分为外燥和内燥两种,但“干燥综合征”有别于一般“燥证”。《类证治裁》云:“燥有外因、有内因……因于内者,精血夺而燥生”,提示本病的发病和致病过程虽然错综复杂,究其本质是津液代谢失调,失去了滋润濡养之功,津血亏耗所致。叶天士云:本病“初病在气,久病在血”。初期表现为口眼干燥,口鼻皴揭,皮毛焦枯;久则邪毒蕴伏于五脏六腑,暗伤阴津,而致血行涩滞,瘀血内生,而见皮肤瘀斑;阴虚燥热,久则燥瘀搏结,继而燥胜成毒,燥、瘀、毒互结为患,阻于经络关节,则关节肿痛,甚或变形、僵硬。本病虚实夹杂,缠绵难愈。尤以阴虚为本,燥热为标。津血亏虚是内燥的根本,口眼干燥是其表象。总由津液代谢失调所致,病变脏腑涉及到肺、脾、肾和三焦。故各医家均以肺、脾、肝、肾四脏亏虚,三焦气化不利,兼与燥毒、血瘀相博为辨治要点。肺居上焦,主宣发肃降,通调水道,为水之上源,具有调节津液代谢的作用。若肺失宣肃,可使津液生成、敷布障碍,出现一系列干燥之象,多见于疾病早期,一般系统性损害较轻。脾居中焦,主运化,为后天之本,气血生化之源,具有柔润九窍、四肢百骸之功。若脾失健运,水湿代谢障碍,湿邪阻碍气机,升降失常,脾失转输之职,可引起机体水液代谢与输布、饮食精微转输与利用的障碍,造成尽管有常量或超量饮食摄入体内,但不能正常利用而成本病。肝居中焦,藏血,主疏泄,调节控制着人体的阴阳平衡。肝的疏泄功能正常,肝气调达,气血平和,津液充足,且肝主藏血,体阴用阳,开窍与目。若肝阴不足,目失之濡润则眼干涩,泪少甚至无泪。又肝藏血,肾藏精,精血同源,互生互化。若肝肾功能异常则精血互化失职,精血不足,津液枯竭,则燥象由生。肾居下焦,《素问·逆调论》云:“肾者水脏,主津液”,肾气壮实则津液充足,肾气虚衰则全身津液也衰,因为五液的化生赖肾阴的涵养和肾阳的蒸腾气化。现代研究表明,“干燥综合征”与遗传因素相关,属先天禀赋不足,这与中医肾为先天之本理论相吻合。《素问·灵兰秘典论》:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。三焦是水液的通路,有疏通水道,运行水液的功能。由于人体内津液的输布,是通过脾的运化,肺的宣发肃降,肾的蒸腾气化,以三焦为通道而布达全身。故若三焦“决渎”之职失常也可由此生本病。2兼见状表现在胃不和肾不稳定的病机中,方指征物为早期:以上焦内燥为主。病位在肺。肺阴不足,或肺失宣肃,津液生成、敷布障碍为发病主要机理,症见口干、眼干、鼻干;或有腮腺肿胀,伴发热,周身不爽。并可有干咳无痰或痰少粘稠,难以咳出,舌红苔干,脉浮数。此期影像学检查可有轻度肺间质病变。治宜养阴润肺,佐以健脾。方以桑杏汤或养血润肤汤加味。药用桑叶、杏仁、荆芥、板蓝根、桔梗、芦根、沙参、麦冬,天花粉、黄芪、白术、人参、五味子、升麻、茯苓、甘草、神曲、当归、生地、阿胶。中期轻证:以中焦内燥为主。病位在脾胃。病机为脾胃阴虚,不能受纳水谷、化生气血,水湿运化失司。症见舌干口燥,干呕呃逆,饥不欲食,食必引饮,胃脘隐痛,大便干结,舌红少津,脉细稍数。此期可有萎缩性胃炎和贫血的表现。治宜健脾益胃,养阴生津。方以玉女煎合八珍汤加味。药用北沙参、太子参、麦冬、生地、玉竹、石膏、熟地黄、知母、牛膝、冰糖、甘草、冬桑叶、生扁豆、天花粉、地骨皮、梨皮、白芍、生山楂、木瓜、甘草、五味子、乌梅、火麻仁、郁李仁。中期重证:以中焦燥毒为主。病位在肝。病机为肝阴不足,目失濡润。症见眼干涩,泪少甚至无泪,口干口苦,少食腹胀;肝主筋,肝血虚无以养筋,见关节肿痛;木旺克土,可有嗳气纳呆,少食腹胀;阴虚动风则可有偏瘫或抽搐。舌红苔少,脉沉弦或细数。此期可有肝功能受损。治宜养血柔肝,润燥解毒,佐以健脾。方以一贯煎或滋水清肝饮加味。药用生地黄、北沙参、太子参、麦冬、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子、当归、川楝子、白芍、白术、土茯苓、白花蛇舌草、栀子、丹皮、蒲公英、泽兰、赤芍、桃仁、红花、蜈蚣、浙贝母、龙骨、牡蛎、瓜蒌、阿胶、鸡血藤等。晚期:以下焦燥毒为主。病位在肾。病机为肝肾亏虚,精血不足,津液枯竭,燥象由生。症见耳鸣,五心烦热,腰膝酸软,骨蒸潮热,尿少而赤,舌红苔少或无,可伴裂纹,脉细数无力。此期可有肾小管酸中毒,肾功能损害征象。治宜补肾填精,润燥解毒,佐以健脾。方以六味地黄汤或三甲复脉汤加味。药用:生地黄、熟地黄、百合、山药、山茱萸、丹皮、枸杞子、知母、生龟板、生牡蛎、麦冬、火麻仁、生鳖甲、炙甘草、生白芍、阿胶、土茯苓、白花蛇舌草、败酱草、紫草、玄参、栀子、蒲公英、泽兰、赤芍、桃仁、红花、蜈蚣、水牛角,太子参、白术、当归、山药、石斛。临床所见,干燥综合征往往不以单纯阴虚出现,常阴损及阳,病久兼阳气虚衰证,症见畏寒肢冷,纳少腹胀,关节酸痛,舌质淡胖,边有齿痕,或舌暗淡,苔少,脉沉细。此时治疗,应在大量补阴药物中加入少许补阳药,如鹿角胶、熟附片、仙灵脾、补骨脂等,使阳生阴长,共同起到生津润燥的作用。3养血气阴之理—“治燥莫离脾”笔者临床体会,治疗干燥综合征健脾不可忽视。“干燥病”以津血亏少,津液代谢失调为基本病机,病变脏腑虽定位肺、脾、肝、肾与三焦。但尤以脾土关系密切。因为脾为中焦枢纽,居三焦之要,具有受纳运化水谷精微,化生气血之功,是津液赖以生成的基础。从本病发病机制来看,虽与先天禀赋有密切关系,但先天之本有赖于后天之资养,所以调理后天脾胃可以弥补先天禀赋之不足。从疾病发展规律来看,由内燥转为燥毒,疾病由上焦经中焦传入下焦,中期轻证是疾病转归的关键阶段。早期在肺,子病可盗母气,此期佐以健脾,运用培土生金法,既能防病深入,又可治疗肺阴不足;病至中期重证,内燥化毒,燥毒入肝,肝阴不足,阴虚阳亢,木旺更易克伐脾土,故治当实脾,以使气血生化有源,肝阴得养,燥毒可清;病至晚期,病位病变虽主要及肾,但冀健脾养血以生精,可使病情转归。4中焦燥毒,肝阴亏虚刘某,女,57岁,2006年1月19日就诊。口干,眼干,皮肤干燥18个月,伴龋齿,少食腹胀,大便干。检查:身体瘦弱,双手近端关节及Bouchard结节伴轻度压痛,舌质红干,苔薄,脉细。血液检查抗核抗体全套:抗SSA(+)、抗SSB(+);dsDNA(-);RF(-);ALT:82u/L;SMA(-);肝炎病毒全套检测(-):双手正位摄片:轻度骨质疏松;泪流量减少,角膜荧光染色双眼(+)。诊断:原发性干燥综合征。证属中期重证(中焦燥毒,肝阴亏虚)。治以养血柔肝,润燥解毒,佐以健脾。方拟一贯煎合八珍汤加味。药用生地黄10g,北沙参10g,太子参10g,麦冬10g,枸杞子10g,山药10g,山茱萸10g,女贞子10g,当归10g,川楝子10g,白芍10g,白术10g,土茯苓15g,白花蛇舌草15g,栀子10g,丹皮10g,蒲公英30g,紫草6g,鸡血藤15g。14剂,每日1剂,水煎服。药后口干和眼干减轻,纳谷转馨