妊娠期梅毒的规范治疗

妊娠期梅毒的规范治疗常德市妇幼保健院张菲2012.07.17内容梅毒螺旋体的生物学特性及危害梅毒的典型临床分期梅毒的诊断和治疗妊娠梅毒的随访和管理一、梅毒螺旋体生物学特性及危害1905年发现苍白螺旋体生物学特性：定义：梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。属乙类传染病。感染途径：主要通过性交感染，少数为其他途径（接吻、哺乳、手术、输血）。分类：获得性梅毒、先天性梅毒。外观：常用染料不着色，暗视野显微镜可见免疫性：但此抗体无保护性2周后产生特异性IgM抗体（不通过胎盘）4周后出现特异性IgG抗体（可通过胎盘）抵抗力：人体外存活力低耐低温：（40℃失去传染力，煮沸立即死亡）不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时对肥皂水和常用消毒剂敏感。不同人群梅毒的感染率

（血清感染率）孕妇：0.3-0.6%婚检：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性恋：11-19%孕妇筛查梅毒的重要性：垂直传播：早期梅毒100%感染胎儿治疗有效：正规治疗后治愈率高达95%以上发病率高：孕妇梅毒患病率0.3~0.6%，其中潜伏梅毒占89%易被忽视，血清学检查（+），有传染性，可感染胎儿。卫生部拟出台《梅毒防治指南》：要求为梅毒感染妇女提供有效的避孕指导和妊娠指导，对所有梅毒感染妇女进行HIV咨询与检测梅毒螺旋体进入胎儿的两条途径：1、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺2、直接感染胎盘：一般发生在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。大而苍白（胎盘﹕胎儿1﹕4），“杵状”绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变。

注意：经产道感染的不属先天梅毒儿！

妊娠梅毒的传染性：1、妊娠前感染梅毒：母亲梅毒处于早期：传染给胎儿机会大母亲梅毒处于早期的后期或晚期：传染机会小2、妊娠期感染梅毒：妊娠早期感染梅毒：多数导致死胎妊娠晚期感染梅毒：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产先天梅毒儿占死胎的30%（特别是中孕）妊娠期梅毒和妊娠结局的关系胎儿及新生儿结局一、二期梅毒早期潜伏晚期潜伏健康人早产502098围产期死亡020111先天梅毒5040100健康儿童0207090二、梅毒的典型临床分期：传染源：梅毒病人是唯一的。传染性：未经治疗患者一年内再感染传染性最大，病期延长传染性逐渐减弱，超过4年基本无。垂直传播：梅毒孕妇即使病期超过4年，仍有可能通过胎盘感染胎儿。Ⅰ期：（硬下疳期）局部皮损：3周后局部出现暗红色小红疹或丘疹浸润，再经1周形成1cm直径的硬结，表面溃烂一般仅一个，不痛，创面清洁，分泌物酱色，内含大量梅毒螺旋体，不经治疗2~8周下疳自行消失，不留痕迹或遗留浅表瘢痕淋巴结肿大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）血清反应（+）：硬下疳出现6~8周后Ⅱ期：感染后2月-2年皮肤粘膜损害皮疹：对称性、多样性、症状轻时间：硬下疳出现2~12周或感染后6~12周表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹部位：常见于躯干、四肢、面部、前额扁平湿疣多见于外阴及肛周特点：皮疹持续2~3周可自行消退梅毒性白斑：多见于颈部梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部血清反应：100%（+）Ⅲ期（晚期）：病期2年以上

各器官系统永久性受损皮肤粘膜：萎缩性疤痕，结节性梅毒疹，梅毒性树胶、、、、、骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤神经：梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩隐性梅毒（潜伏梅毒）：原因：多为感染后未治疗或未规范治疗表现：各器官无梅毒表现仅RPR（+）、PTHA（+）病程：感染2年以内：早期潜伏梅毒感染2年后：晚期潜伏梅毒，一般不传染注意：如不治疗可发展为晚期梅毒胎传（先天）梅毒：产道感染除外早期胎传梅毒：在出生-3周出现二期梅毒表现营养障碍，貌似老人皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难晚期先天梅毒：2岁以后表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。先天潜伏梅毒：同成人三、梅毒的诊断与治疗：诊断：提高对本病的认识和警惕流行病学史临床表现实验室检查提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！新生儿先天梅毒的诊断：(国内)母亲梅毒史并具备以下情况者：有临床症状和体征，且皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上19-S-IgM阳性（螺旋体单一成分的特异性抗体）梅毒的实验室诊断方法：1、病原学诊断：

（不常用）优点：证实病原体，用于确诊方法：暗视野显微镜检查、PCR、直接荧光抗体染色试验标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水等适用：仅用于1期、2期梅毒2、血清学诊断：常用

（检测梅毒特异性抗体、反应素）方法1：非特异性血清试验——检测反应素优点：证明疾病的活性，用于筛查和作为疗效观察指标VDRL：性病研究实验室玻片实验：RPR：快速血浆反应素环状卡片实验USR：不加热血清反应素试验缺点：有假阳性和假阴性铝率不适应于1期梅毒早期和3期梅毒，对潜伏和神经梅毒不敏感方法2：梅毒螺旋体抗原血清试验——检测梅毒螺旋体抗体（特异性血清试验）对象：对非特异性试验阳性者的确诊FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸收实验——金标准TPHA：梅毒螺旋体血球凝集实验TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验TP-ELISA：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（正常值0-1）注意：少数一但感染终身阳性（约5-10%血清固定）治疗目的：早期梅毒：控制炎症，消除损害，防止性传播和发展为晚期梅毒，争取达到临床和血清学痊愈。潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的生殖器溃疡的治疗：可降低HIV感染的危险性梅毒治疗原则：必须明确诊断：治疗越早越好：强调规范治疗：首选青霉素：规则足量（不规则治疗复发率高并促使晚期梅毒损害提前发生）性伴检查和治疗：充分的随访：3年以上早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）我国2000＜2年美国2002＜1年WHO2001＜2年欧洲2001＜1年苄星青霉素G240万U，IM，qw，共2—3次苄星青霉素G240万U，IM，单次给药普鲁卡因青霉素G80万U，IM，qd，10—15天普鲁苄因青霉素G，120万U，IM，qd，10天普鲁卡因青霉素G，60万U,IM,qd，10—14天早期梅毒（对青霉素过敏）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001多西环素100mg，Bid，14天或15天多西环素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四环素500mg，qid，14天或15天红霉素500mg，qid，15天*红霉素，500mg，qid，14天*有专家建议头孢曲松1g，IM或IV，qd，8—10天阿奇霉素500mg，qd，10天头孢曲松250—500mg，IM，qd，10天晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）我国卫生部美国CDCWHO欧洲苄星青霉素G240万U，IM，qw，共3次普鲁卡因青霉素G，80万U，IM，qd，20天.2周后可给第2个疗程普鲁卡因青霉素G，120万U，IM，qd，20天普鲁卡因青霉素G，60万U，IM，qd，17—20天水剂青霉素G100万U，IM，qd,21天二）妊娠期梅毒的治疗：目的：治疗梅毒孕妇有效阻断垂直传播药物：首选苄星青霉素G可通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒对胎儿无明显的毒副作用妊娠梅毒的治疗：国家标准苄星青霉素：240万Ｕ肌注，1次/周，连续3次为1疗程普鲁卡因青霉素：80万Ｕ/ｄ，肌注，连续15ｄ为1个疗程妊娠初3个月与末3个月各注射一疗程两种治疗先天性梅毒发生率分别为26.0%及26.7%妊娠期梅毒（青霉素过敏孕妇）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2个疗程*婴儿补治作青霉素脱敏，用青霉素治疗红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg，qd，10天，头孢曲松250—500mg，IM，10天，分娩后再用多西环素先天性梅毒儿的治疗我国2000美国2002WHO2001欧洲2001水剂青霉素10—15万U/kg/d，<7天，5万U/kg，IV，q12h，10—14天>7天，5万U/kg，IV，q8h，10—14天普鲁卡因青霉素G5万U/kg，IM，qd，10天妊娠期神经梅毒的治疗：普鲁卡因青霉素200-400万Ｕ/ｄ静滴,Q4h一次，连续10-14ｄ为1个疗程替代方