多囊管切除术后囊膜混淆致形成上皮细胞异常

多囊管切除术后囊膜混淆致形成上皮细胞异常

后囊膜混浊（pco）也称为后囊膜混浊，是最常见的术后并发症。尽管导致PCO的原因是多因素的,但PCO的发生被认为与年龄相关,年龄越小其发生率越高。PCO的细胞学基础是由白内障术后晶状体囊袋内残留的或新生的晶状体上皮细胞(lensepithelialcells,LEC)增生引起,而由新生LEC增生引起者更为常见。LEC的增生迁移在后囊膜上形成不透明膜,其外观似珍珠(Elschnig珠)或纤维,或2者形态的结合。手术创伤、炎症反应、细胞外基质、细胞因子等都是影响PCO发生的因素。对PCO的防治一直是医学界关注的焦点,近年来国内外学者不断尝试一些新的方法来预防PCO。1后囊膜的预防撕囊时前囊膜的连续环形撕开(continuouscurvilinearcapsulorhexis,CCC),其撕囊口边缘光滑连续,且撕囊口径覆盖IOL的光学中心,可减少撕囊缘处LEC增生,能有效预防PCO的发生,其安全性和有效性已被证实,且在临床得到广泛应用。由于目前无法彻底清除晶状体赤道部的上皮细胞,也不能有效抑制其分裂和移行,况且试图清除LEC还会改变它们原来的位置,进一步刺激它们活化和增生。一期后囊膜连续环形切开术(posteriorcontinuouscurvilinearcapsulorhexis,PCCC)可以消除LEC增生移行的支架,此外,由于CCC致囊口边缘光滑,具有抵抗向周围撕裂的能力,亦可保证玻璃体的稳定性,使IOL固定在囊袋内,在一定程度上起到预防PCO的作用。但也有学者认为手术可对术眼造成进一步损伤,且操作不当可造成后囊膜的放射状撕裂,认为小于6岁的儿童及配合不好和术后反应较严重的儿童在行IOL植入时应做PCCC,大于6岁的儿童及青春期单纯的发育性白内障患者应保护后囊膜。尽管PCCC使LEC无移行支架,但LEC仍可利用完整的玻璃体前界膜作为支架,继续增生、移行,同时儿童患者术后炎性反应重,完整的玻璃体前界膜易形成渗出性纤维膜,为LEC增生提供支架,引起视轴混浊,尤其对于外伤性白内障和先天性白内障患者。近来,晶状体后囊膜切除加前部玻璃体切割术(primaryposteriorcapsulotomywithanteriorvitrectomy,PPC+AV)越来越受到人们的重视,Thakur等对73眼做ECCE(白内障囊外摘出术)+PPC+AV+IOL,平均年龄4.7岁;对照组39眼做ECCE+IOL,平均年龄11.0岁,术后11个月观察,ECCE+PPC+AV+IOL组PCO的发生率为5.5%,对照组PCO的发生率为46.2%,差别具有显著性,术后未见与手术相关的并发症出现。Tuncer等也对儿童白内障术中采取不同术式进行了临床观察,A组:14眼术中保留后囊膜,平均年龄6.8个月;B组:17眼术中做PPC+AV,平均年龄8.9个月;手术41个月后观察,结果显示A组PCO的发生率(86.0%)明显高于B组(17.6%,P<0.0001),术眼均未发生视网膜脱离、大泡性角膜病变、继发性青光眼等并发症,A组的再次手术率(78%)也明显高于B组(12%,P=0.0011)。他们表示,为减少PCO的发生率及再次手术的可能,儿童白内障术中应行PPC+AV。虽然PPC+AV可进一步降低PCO的发生,但该术式破坏了玻璃体前界膜及玻璃体的完整性,术后有可能产生的不良反应令人担忧。2不同材料对lec生物活性的影响近年来对预防PCO一项很大的技术进步就是疏水性丙烯酸酯IOL的植入。已有不少学者研究证明丙烯酸酯具有很好的生物相容性,在PCO的讨论中,生物相容性主要指IOL所具有的抑制刺激细胞增生的生物学特性。丙烯酸酯IOL对胶原的黏附力高于PMMA和硅胶,其较强的黏附性使光学面与后囊相贴,减少了LEC的迁移及后囊膜皱褶的形成,还可稳定IOL位置,防止术后远期IOL偏位的发生。Yan等通过研究人体LEC分别对丙烯酸酯、PMMA和硅胶IOL的反应,发现LEC对丙烯酸酯的黏附性最好,在其表面能分裂、融合成一单细胞层,很大程度上维持了其上皮表型,很少向成纤维细胞转化。Barbour等进一步研究了不同材料IOL的生物相容性,将PMMAIOL、亲水性丙烯酸酯IOL、疏水性丙烯酸酯IOL分别植入3组兔子眼内(每组7眼),8周后处死动物取出IOL,放入含有能诱导小鼠产生腹水的巨噬细胞培养液中,培养24h后,苏木精和伊红染色光镜下观察,结果显示,亲水性丙烯酸酯IOL对LEC向外生长的亲和力最高,对巨噬细胞的成熟率反应也最低、最慢;PMMAIOL组对LEC的亲和力也较高,但对巨噬细胞的反应性最高;疏水性丙烯酸酯IOL组介于2者之间。结果表明,IOL的生物材料特性是影响单核/巨噬细胞的数量以及它们成熟/衰老过程的关键因素,同时IOL的生物材料及单核/巨噬细胞的反应性影响LEC向外生长的能力。Heatley等通过对106眼术后随访,1a后发现植入亲水性丙烯酸酯IOL的眼PCO的发生率为50.3%,而植入疏水性丙烯酸酯IOL的眼其发生率为4.9%,同时分析这种结果不单是材料的影响,可能与IOL的设计也有关系。Suh等通过临床研究也证实了这样的结果。另外,有学者提出IOL光学区后边缘设计成直角,它的几何形状对向视轴生长的细胞有极佳的屏障作用,襻与光学面成10°夹角都可预防PCO的发生。3不同类型材料的植入对lec移行性的影响囊袋张力环(capsulartensionring,CTR)在白内障手术中可以扩张和稳定囊袋,以便于皮质的吸出和简化IOL植入,是一种有效的辅助工具。CTR不仅可以防止由于晶状体半脱位、悬韧带松弛及局部断裂时并发症的发生,还可有效预防PCO的发生。CTR可以将张力均匀分布于整个悬韧带,将赤道及后囊膜绷紧,可减少皱褶形成。根据屏障阻隔和接触抑制理论,Nishi等将CTR加以改良,称囊袋弯曲环(capsularbendingring,CBR),横断面设计成矩形,以期起到阻止LEC增生移行的效果。Nishi等又经进一步的临床研究,对60例老年白内障患者1眼植入PMMA制成的、赤道部是直角形的CBR,另1眼作为对照,只植入IOL不植入CBR,按评分高低评价PCO的发生情况,术后6个月、1a、2a观察,植入CBR的眼平均得分分别是0.235±0.215、0.287±0.200和0.398±0.248;对照眼得分分别是0.530±0.190、0.670±0.225和1.111±0.298,差异具有显著性(P<0.01)。结果表明,CBR能减少前囊纤维化和皱缩改变,降低PCO的发生。最常用的CTR是一种开放性的PMMA环,Dick等报道了一种可折叠的闭合式囊袋环(closedfoldablecapsularring,CFCR),其边缘设计成直角形状,有8个疏水性和8个亲水性材料制成的环片组成。之后通过对104例成人自愿者小切口(1.6~3.2mm)眼内植入CFCR,经过6个月临床随访,前房角镜检查发现植入者无术后并发症如囊袋皱缩发生,所有植入者眼内也无PCO的发生。有学者在传统CTR的基础上附加一个PMMA固定钩以备行巩膜缝合固定用。术后CTR脱位或半脱位对于睫状带有严重或进行性病变者是较危险的,当发生CTR偏位时,通过囊袋或用囊袋张力片经巩膜缝线固定CTR可得到有效治疗。4小鼠骨髓光作用特性已有不少学者报道白内障手术中应用染料台盼蓝(TryB)或吲哚青绿(ICG)以协助ACCC和PCCC步骤顺利完成。最近有学者开始关注ICG、TryB对LEC活性的影响,Melendez等通过光动力学疗法将ICG、TryB对人LEC的细胞毒性和光动力学活性进行实验研究,将培养的LEC分别用浓度为0.025~5.000g·L-1的ICG、TryB处理,用806nm二极管激光照射。结果显示,ICG组:在0.5g·L-1时显示细胞毒性,≥75%的LEC有活性;5.0g·L-1时仅有<5%的细胞存活。暴露于激光后存在剂量依赖的光动力效应:0.075~0.500g·L-1时(P<0.01),LEC的活性下降呈上升趋势;>0.5g·L-1时ICG本身的细胞毒性可掩盖光敏作用的影响。TryB组:在所有浓度下无细胞毒性,LEC的活性>80%,并且无光敏特性。研究表明,ICG可作为一种理想的光敏性药物,用以选择性的消灭白内障术后残留的LEC,减少PCO的发生。Kiel等研究,在白内障手术时应用TryB还可减少LEC的增生。最近有文献报道前房内注入一种激素类药物曲安缩松有助于安全切除玻璃体。尽管曲安缩松不属于染料类,但有助于术中显影以便安全切除玻璃体。在一些特殊患者如婴幼儿白内障、有PCO高发因素的成人白内障等,为防止术后PCO发生,作为预防性措施在行一期PPC+AV时,操作不慎会有玻璃体溢入前房,甚至嵌顿于切口,影响手术结果,此时用一钝性针头注射器抽取约0.5mL配制好的曲安缩松溶液喷洒在玻璃体所在处,接触过曲安缩松的玻璃体很快呈现白色凝胶,很容易被切割。尽管曲安缩松对切除玻璃体起到很好的视觉效果,并减少了术后炎症反应,但目前的使用还存在令人担忧的地方,如增加了眼压,Yamakiri等分析可能是曲安缩松阻塞了小梁网,因此术中要充分冲洗前房。5充电局部超声尽管实验研究有些化学药品可以去除或杀死一些残存的LEC,但这些药物大部分属于抗代谢药,被普遍研究过的有5-氟尿嘧啶、高三尖山酯碱、阿霉素、氨甲蝶呤、丝裂霉素C等,这些制剂在体外培养的LEC中显示了很强的抑制作用,然而在没有任何防备措施的情况下,白内障术中眼内注射细胞毒药物、抗代谢药物或低渗剂,对角膜内皮及周围组织都有潜在的毒性作用,从而限制了这些药物在临床的应用。Aloof等报道了一种操作技术:密封囊灌洗(sealed-capsuleirrigation,SCI),目的是控制LEC的活性以预防PCO。术中借助一种密封囊灌洗装置,暂时密封撕开前囊,以便在白内障手术中有选择地特异地隔离囊袋内的LEC,可使药物特异地靶向作用于LEC,于是把这种操作方法命名为SCI,其基本原理是一种密封灌洗法。为使密封囊灌洗技术得到更有效的利用,Agarwal等报道了一种一次性手术辅助工具称PerfectCapsule,是一种密封囊灌洗装置,它的用途就是封闭撕囊术及冲洗囊袋时避免灌洗液渗漏到前房,由医用硅胶制成,外径7.0mm,内径5.0mm,用来暂时密封口径小于5.0mm的撕囊,边缘有2个相邻隔开的通道分别供灌洗液进出晶状体囊袋。当晶状体核和皮质吸出后,前房内注入少量黏弹剂,用镊子可将完整囊折叠着送入前房,置于前囊膜外表面,然后从PerfectCapsule的一个通道注入少量台盼蓝,若前房内无台盼蓝进入提示密封是完全的。灌洗液进出囊袋时不会接触其他组织,完成SCI操作,灌洗结束后将其取出。Maloof等通过评价一种非特异性毒性较强的药物TritonX-100(聚乙二醇辛基苯基醚)对晶状体摘出后残留的LEC的作用效果,同时研究对眼内其他组织的损害程度。将实验兔分为3组,每组4只,组1:对照组;组2:用TritonX