脑血管疾病讲稿

第三节脑血管疾病

王炅广州医学院附属武警医院概述脑血管疾病（cerebrovasculardisease;CVD）定义：同时或单独有一支或多支脑部血管因缺血或出血引起的短暂或持久的脑局部病变。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：100万/年给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类按病程发展：短暂性脑缺血发作（TIA）、进展性卒中和完全性卒中。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血脑血栓形成脑栓塞复习脑血液循环脑血液供应复习脑血液循环脑底动脉环脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。

脑血流量的调节

平均动脉压60～160mmHg可自动调节

脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病血脂异常TIA或脑卒中病史其他：酗酒、吸烟、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、抗凝治疗、情绪应激等

不可干预年龄性别种族遗传因素

短暂性脑缺血发作transientischemicattack（TIA）

TIA概述概念：短暂性脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。

一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。

TIA病因和发病机制微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素其他TIA临床表现TIA基本临床特征发作性短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区年龄多在50岁以上TIA临床表现颈内动脉系统：

病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语椎－基底动脉系统：以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣特征性的症状：跌倒发作短暂性全面遗忘症

主要依靠病史。大多有动脉粥样硬化病变；一般颅脑CT或MRI检查可正常。TIA诊断TIA鉴别诊断主要与癫痫（部分性发作）进行鉴别。癫痫发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失。脑电图检查可发现癫痫波，脑CT、MRI或DSA检查可发现致痫灶。TIA治疗最重要的是寻找和治疗TIA的危险因素。积极治疗病因：如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。预防性药物治疗：阿司匹林，氯吡格雷等。动脉血栓性脑梗塞arteriothromboticinfarction

概念指在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。

病因脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称动脉-动脉栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止发病机制脑梗死形成机制

脑血流障碍

脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时，脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时，神经细胞膜功能完全衰竭

脑血流完全阻断5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。

发病机制脑梗死形成机制脑血流障碍神经细胞缺血性损害

能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等发病机制临床表现好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）；约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变

临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等临床表现椎-基底动脉系统眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。

临床表现（分型）1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。2、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于动脉-动脉栓塞。3、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型：症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。

实验室和其他检查脑脊液CT和MRI脑CT扫描：在24～48小时后可见低密度梗死灶；MRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查诊断要点年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征头颅CT、MRI等防治要点分期治疗急性期：重视超早期（<6小时）和急性期的处理，注意对患者进行整体化综合治疗和个体化治疗相结合。针对不同病情、不同发病时间及不同病因，采取有针对性的措施。恢复期治疗：康复治疗；二级预防。防治要点1.一般治疗

卧床休息，保持呼吸道通畅；调控血压：急性期血压偏高，当收缩压持续高于220mmHg或舒张压高于120mmHg时，给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低。控制血糖：血糖超过11.1mmol/L，立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。防治要点吞咽困难的处理：约30-65%患者会出现；肺炎的处理：5.6%患者合并肺炎，是导致卒中患者死亡的一个主要原因；上消化道出血的处理：胃内灌洗；使用制酸止血药物；防止休克；降颅压治疗；防治要点1、溶栓

适应症：年龄小于70岁

无意识障碍

CT排除出血且无低密度病灶

血压低于200/120mmHg

近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史

非出血体质

溶栓时间窗：6小时内

常用制剂：尿激酶、rt-PA等

用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相

防治要点2、脑保护治疗神经保护剂：胞二磷胆碱等；亚低温治疗：亚低温（32-34℃）降低脑氧代谢率，抑制兴奋性氨基酸释放和细胞内钙超载，减少自由基的生成；防治要点恢复期治疗

目的促进神经功能恢复

措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等

脑栓塞cerebralembolism

概述指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源：心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。临床表现发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等拍胸片治疗及预后治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起

栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范

围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗预后：死亡率为5－15%，存活者50－60%可复发。预防：防治各种原发病。

腔隙性脑梗塞Lacunarinfarction概述是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位：壳核、尾状核、内囊及脑桥等；好发于中老年人病因高血压引起的脑部小动脉玻璃样变，动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病史，发生小血管病变。临床表现临床常见4种纯运动性轻偏瘫构音障碍-手笨拙综合征纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫诊断要点中老年患者；多年高血压病史；急性起病；局灶性神经功能缺损；头部CT或MRI检查治疗与动脉血栓性脑梗塞相似，一般不用脱水治疗；预后良好，但易反复发作，因此预防疾病复发尤为重要；应积极控制高血压；处理各种危险因素；

脑出血intracerebralhemorrhage，ICH概述是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、血液病等高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲

出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪、凝视瘫肢

大量出血常破入第四脑室昏迷死亡

临床表现小脑出血

枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。临床表现脑室出血

原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。

▲原发性脑室出血：占脑出血的3％～5％。

轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；

重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。

辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后