甘露醇致血管内皮细胞损伤的治疗

甘露醇致血管内皮细胞损伤的治疗

甘露醇是一种抗高血压药物。这是治疗神经损伤的常用药物。快速静脉注射的浓度很高，导致血管壁细胞松弛和变窄，影响细胞功能，导致血管变窄，导致局部皮肤发红、肿胀和疼痛等静脉炎。临床上一般使用套管针输注甘露醇。据文献报道,采用静脉套管针反复静脉滴注20%甘露醇,2d内静脉炎发生率为45.69%,2d后静脉炎发生高达100%。为减轻患者疼痛和预防静脉炎的发生,局部外用外周静脉的防护,目的是寻找更有效的预防静脉炎的措施,减轻患者的痛苦,综述如下。1甘露醇的病理特性甘露醇广泛应用于临床,并以降低颅内压最为常见,但此药对局部静脉损伤较严重。甘露醇对静脉的损害机制与其药理特性有关,究其原因:1.1血管内皮凋亡甘露醇对血管内皮细胞产生直接有害的影响,可以激活炎症介质和丝分裂素-活化蛋白激酶,直接引发血管内皮细胞凋亡。1.2液体辅助的静脉变形一般认为血浆渗透压的增高是导致静脉炎的主要因素之一。当输入高渗液体时,血浆渗透压升高,致使组织渗透压随之升高,血管内皮细胞脱水,进而局部血小板聚集,并释放前列腺素E1、E2,使静脉壁通透性增加,白细胞浸润并产生炎症改变,使静脉收缩变硬。2硬结充填的诊断静脉炎判断标准依据我国静脉输液护理学会所规定指标。无:输液部位无红、肿、热、痛及不适感觉;轻度:局部疼痛、红、肿,静脉无条索状改变,未触及硬结;中度:局部疼痛、红、肿,静脉条索状改变,未触及硬结;重度:局部疼痛、红、肿,静脉条索状改变,可触及硬结。判断置管输甘露醇是否发生静脉炎以5d为界,<5d出现静脉炎症状自然终止置管。3保护3.1甘露醇局部外渗,造成血管不稳定用50%硫酸镁纱布局部湿敷,纱布稍大于局部渗出面积,为减少药液蒸发,敷料上覆盖塑料薄膜,每3h更换敷料1次。采用0.25%的奴夫卡因5ml,注射于渗液周围。甘露醇外渗进入皮下组织,组织难以吸收而受损,同时组织液压力升高,造成渗透压梯度反差,使血管内液体渗入组织中,加重了组织损伤,出现局部肿胀、刺痛。用50%硫酸镁纱布局部湿敷,是因其高渗作用能促使组织水肿在短时间内消退,从而减轻水肿对局部组织的损伤。甘露醇外渗伴局部淤血时,局部组织损伤不仅来自于甘露醇本身,还有外渗血液中的红细胞、白细胞、血小板及凝血因子等对局部组织及血管的刺激,造成血管痉挛,导致局部淤血、苍白。用0.25%奴夫卡因局部封闭,可降低局部血管的脆性,从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应,缓解血管痉挛,改善缺血缺氧状态,而且有利于渗出物的吸收,减轻局部损伤。3.2改善甘露醇对外周静脉的损害在临床静脉滴注甘露醇时,采用严格选择静脉,静脉滴注35℃甘露醇的同时,用2%山莨菪碱局部外敷扩张血管。可以防止甘露醇激活炎症介质,减轻甘露醇诱发血管内皮细胞产生凋亡,改善毛细血管的再灌注、抑制氧自由基引起的损害[7~9],进而减轻甘露醇对外周静脉的损害。另外,在外周静脉局部外敷2%山莨菪碱,局部浅表静脉较正常充盈,有报道2%山莨菪碱为扩张皮肤浅表静脉的首选药物。所以静脉滴注甘露醇时,用2%山莨菪碱扩张局部血管,还可以提高穿刺成功率,防止药液外渗,减轻患者的痛苦,从而确保治疗的顺利。3.3酒精治疗静脉炎患者在输注甘露醇时,用75%酒精20ml加654-220mg浸湿的纱布(以不滴液为宜)敷于套管针敷帖上方,至输液结束后30min。湿敷过程中,注意保持纱布湿润,可将输液器袋剪开,自制成塑料膜覆盖在纱布上,再用胶布稍作固定。患者感到疼痛时可将适量酒精加654-2,用注射器喷洒在纱布上,使皮肤保湿。酒精具有催眠和消毒防腐作用,兼有局部麻醉及止痛功效,并可以扩张局部血管,改善血液循环及血管内皮细胞功能;且酒精挥发时可带走机体的热量,使局部皮肤温度降低而起到冷敷作用,致使低温状态下血管内皮细胞抗损伤能力增强,从而减少静脉炎的发生;冷湿敷可抑制局部组织细胞活动,使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛,经皮肤吸收进入细胞,降低细菌活力,从而抑制局部炎症的发生和发展。654—2为阻断M受体的抗胆碱药,能松弛平滑肌,解除血管痉挛,改善微循环,同时具有镇痛作用,长期使用不蓄积,可提高细胞对缺血、缺氧的耐受性,稳定细胞膜,从而减少静脉炎及周围组织坏死的发生,有利于损伤组织的修复。本疗法对皮肤刺激性小,但酒精过敏者禁用。3.4局部麻醉药的使用患者在输注甘露醇时,常规消毒后待干,将事先配制好的利多卡因10ml加654—220mg用棉签蘸少许,在穿刺部位沿血管走行向近心端涂一次。再用套管针行静脉穿刺,穿刺成功后,用3M透明敷料固定针头覆盖针眼,再在3M透明敷料上方沿静脉走行向近心端用浸有利多卡因加654—2液的5cm×15cm的纱布条外敷至静脉输液完毕。利多卡因为局部麻醉药,其穿透性、扩散性强,长期使用在体内无蓄积,可反复使用。从而减轻了穿刺时及静脉输液过程中的疼痛。654—2为阻断M胆碱受体的抗胆碱药,松弛平滑肌,解除血管痉挛,改善微循环,同时具有镇痛作用。其半衰期为1~3h,长期使用不蓄积,又可提高细胞对缺血、缺氧的耐受性,稳定细胞膜,从而减少静脉炎及周围组织坏死的发生。3.5使用套筒针的注意事项长期在同一静脉滴注甘露醇等刺激性较大的药物对血管有一定的损害作用,应注意以下几点:3.5.1细菌静脉炎预防消毒范围要大于敷贴面积,并且待干后穿刺,套管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管的开放窦道逆行侵入,造成细菌性静脉炎。3.5.2次性穿刺成功组选择较粗的血管,避开关节,一次性穿刺成功,并且用敷贴牢固固定。操作时动作要轻柔,以减少套管针来回移动对血管内皮造成机械性损伤。3.5.3避免化学刺激消毒时碘酒、酒精用量不宜过多,避免通过皮肤与血管间的窦道侵入血管,造成化学刺激,使穿刺点周围出现红肿硬结。3.5.4回吸的凝血功能不能待注射器内的液体推注完毕后再拔针,否则拔针时所产生的回吸力可使血液回流至套管针腔内。因套管针腔内液体不含抗凝剂,故血液易在管端凝固而造成堵管。因此,强调在推注液体至1/2时,边推注边拔针,以保持管腔内正压而不使血液回流。3.6预防静脉炎尽管酒精加654-2湿敷,利多卡因加654-2纱布湿敷局部的方法,可减少静脉炎发生率,延长留置时间,从而使患者留置套管针效果较好,但由于观察例数较少,尚需进一步验证。建议在使用套管针输注甘露醇且用酒精加654-2,利多卡因加654-2纱布湿敷穿刺局部时,留置时间不要超过6d。置管期间应经常观察穿刺部位的变化,掌握静脉炎的发生指征,一旦出现静脉炎征象,立即拔除套管,并给予50%硫酸镁冷湿