腰椎间盘突出症中医证候分布规律研究

腰椎间盘突出症中医证候分布规律研究

动脉硬化（ldh）是指腰椎退行性变后，在外部力量的作用下，纤维环断裂，骨核突出，刺激或压迫神经根，导致腰痛、下肢坐骨神经辐射等疾病的特征。其发病率占椎管疾病的第1位,其病因多与职业、吸烟、体重以及自然衰老过程中伴随出现的变化有关[5、6],是骨伤科的常见病、多发病。中医学对腰椎间盘突出症的病因、病机认识有着悠久的历史,对于本病的的证候分型也有着各自的特点,因此在治疗上也有着不同的观点,但通过回顾文献发现目前关于该病的中医证候分型尚无统一的国际、国内标准,因此大大限制了中医治疗本病的发展,因此,本文通过回顾文献及古籍关于本病中医证候分布规律而作以下报道。1腰痛为等,证实为养目前研究表明:椎间盘的机械性压迫、髓核的致炎化学物质的炎症刺激及椎间盘自身的免疫反应是引起腰椎间盘突出症的主要原因,上述原因相互影响,相互作用共同导致腰腿痛的形成,而中医将腰椎间盘突出症归属于腰腿痛或痹证的范畴。早在《黄帝内经·素问》就有对其论述,且历代医家对“腰腿痛”、“痹症”进行了系统的理论探讨并对其病因病机有较完整的认识,认为腰腿痛、痹症的病因是劳损外伤与外感风寒湿热邪气,或因肝肾不足、外邪乘虚而入所致。《素问·痹论》认为“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”《丹溪心法》将腰痛归为“湿热、肾虚、癖血、挫闪、痰积”五类。《医林绳墨》曰:“故大抵腰痛之证,因于劳损而肾虚者甚多。”《医学心悟》也说“腰痛拘急,牵引腿足”。《景岳全书·腰痛辨证施治》云:腰痛证有五辨:一曰阳虚不足,少阴肾虚;二曰风寒湿着腰痛;三曰劳役伤肾;四曰坠堕损伤;五曰寝卧湿地”。又云“盖此证有表里、虚实、寒热之异。”总之,中医理论认为人体由五脏六腑、五体及诸窍共同构成,并通过经络联系起来,其间充斥着气、血、津、液。气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切关系。肾为先天之本,肾实则骨有生气,腰为肾之府,肝为藏血之脏,在体合筋,肝肾随年长而渐亏,“劳损”、“闪挫”、“扭伤”、“跌扑”或外感风寒湿热邪气均可致筋骨劳伤、瘀聚凝结、经络不调、血脉凝滞、络脉痹阻,筋骨失养,故现代医家把腰椎间盘突出症归属中医腰腿痛、痹证范畴。并认为腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损,筋骨失养,跌仆闪挫或寒湿之邪为之诱因,经脉困阻,气血运行不畅是出现该病的病机[8、9]。2腰椎突出症中医证候分型目前国家十一五重点专科将腰椎间盘突出症患者中医证候分为风寒湿型、风湿热型、气滞血瘀型和肝肾亏虚型四型,通过回顾近十余年来公开发行的中医学术期刊的有关腰椎间盘突出症中医证候分型的相关文献发现,目前关于腰椎间盘突出症的中医证候比较繁杂,但主要是围绕以上四个主要证型再细化分型。2.1急性期与缓解期的临床病机不同部分学者根据本病的发病规律,按中医“急则治标,缓则治本”的原则进行分期辨证,如郭立伍、王明晨等等将本病分为急性期、缓解期、恢复期3期辨证,认为本病急性期多因外伤闪挫、或感受风寒湿邪而诱发,因此患者多表现为突发腰腿剧痛,活动受限,动则加剧,患肢麻痛发凉,咳嗽、喷嚏时疼痛加剧,其病机为病邪阻滞,压迫腰部络脉,致气血运行受阻,络脉瘀滞不通,不通则痛;缓解期则因损伤的经脉逐渐开始修复,风寒湿邪祛除大半,然腰部络脉仍有瘀滞,故本期病情虽减,但主要病机却仍与急性期基本相同;恢复期则因症状基本消失,但仍兼有不同程度的瘀滞,其本质以虚者居多,因此证属肝脾肾不足,并兼血瘀。2.2病机多为实与虚八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性,它突出反映了中医学辨证思维的特点,从邪正斗争的关系来说,主要反映为病情的实与虚,因此,学者们以龙智铨为代表将本症分为3证8型,即实证:行痹型、瘀血阻滞型、湿热下注型、寒邪凝滞型。虚实夹杂证:气虚血滞型、风寒湿痹型。虚证:气血亏虚型、肾虚型。2.3腰椎突出症的病理性质病性是指病理改变的性质,也就是病理变化的本质属性,由于病性是导致疾病当前证候的本质性原因,因而也有称病性为“病因”者,即审证求因之谓。辨病性是辨证中重要的内容,由于病性是疾病当前的病理本质,是对疾病一定阶段整体反应状态的概括,是对邪正相互关系的综合认识,因此,以黄锦芳为代表的则按不同病因将腰椎间盘突出症分为3证6型:气滞血瘀证有瘀阻偏重和血瘀生热型,虚损劳伤证包括元气偏虚和肝肾偏虚型,寒凝湿滞证再分寒凝偏重和湿滞偏重型;王朝阳针对以往三型(气滞血瘀、风寒湿、肾虚)认为分为六型更加切合临床即气滞血瘀型、风寒型、寒湿型、湿热型、气血亏虚型、肾阳虚、肾阴虚型。彭利群则将本病分为气滞血瘀型、寒湿阻络型、气血双亏型、脾肾阳虚型、肾阴不足型、湿热蕴蒸型,黄贤武认为本病分为气滞血瘀型,湿热型,风寒湿痹型、肝肾亏损、瘀阻督脉型则更加合理。2.4病证的精神中医学的辨证方法,尚有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等诸多辨证方法,但是都贯穿着八纲辨证的精神,尤其是六经辨证,它将外感病的演变情况根据证候的属性,以阴阳为总纲分为两大类证,即由太阳病证、阳明病证和少阳病证组成的三阳病证以及由太阴病证、少阴病证和厥阴病证组成的三阴病证,据此,如以王吉根为代表的部分学者则按将本病分为太阳腑证、热郁少阳、寒凝厥阴等证。3病因病机的分型近年来,随着现代西医技术的迅猛发展,对于本病的病因病机的了解更加清楚,因此结合中西医各方面的优势,对本病的分型也更加具体,但是也因具体的指标缺乏统一的规范,因此分型也越显繁杂。3.1关于手术类型的划分国内学者认为本病分型与本病的病理之间有一定的相关规律,以陈虹为代表的部分学者将本病分为弹力型、退变失稳型、增生狭窄型三个类型,认为弹力型主要分布在血瘀型,二者的共同特点是多有跌扑扭伤史,发病急,病程短,椎间盘受损较小,而退变失稳型则主要分布在寒湿型,增生狭窄型多分布在寒湿型和虚损型,其特点是病程较长,症状虽不甚剧,但反复发作。3.2腰椎ct分型随着影像学发展的日新月异,目前影像学在诊断疾病过程中发挥着不可替代的作用,因此,影像学专家据此将各种疾病分为不同的类型,而对于腰椎间盘突出症的诊断更和X线、CT、MRI等不能分开,且证候的分布与影像学也具有一定的相关性,如钟广伟等据此将本病分为以下四型:(1)气滞血瘀型:X线平片显示椎体生理曲度改变,侧弯,椎间隙前窄后宽,椎体后缘骨赘形成;CT扫描可见到椎间盘向两侧突出,硬膜囊及神经根受压移位,此型多为椎间盘侧突;(2)风寒湿滞型:X线平片显示椎体排列变直,椎间隙往往前窄后宽;CT扫描显示椎间盘呈中央型突出,硬膜囊及神经根受压移位不明显,此型多为中央型突出;(3)湿热痰滞型:X线平片显示椎间隙变窄,常伴有椎体滑脱;CT扫描显示椎间盘呈中央型或一侧型突出。(4)肝肾亏虚型:X线平片显示腰椎侧弯,椎间隙变窄;CT扫描显示椎间盘向后或一侧突出,硬膜囊及神经根有受压移位征象。而以彭晓惠为代表的学者则根据CT分型与中医辨证分析相结合,认为气滞血瘀型以偏侧突为主,风寒湿滞型以中央型突出为主,湿热痰滞型无明显差别,常伴有髓核钙化,小关节增生,肝肾亏虚型为突出的椎间盘块影T值偏高或钙化,这种结合椎间盘突出位置及增生钙化情况分型较有特色。而贾玉柱等则根据MRI的表现如椎间盘本身的改变,包括突出部位、突出程度、突出个数等情况,认为血瘀型患者MRI征象以单个椎间盘外侧或后侧型突出为特点,突出程度常大于0.5cm,寒湿型及湿热型多表现为椎间盘的中央型或后侧型突出,程度多在0.3~0.5cm,肝肾亏虚型椎间盘以中央型和后侧型突出居多,程度多<0.3cm,均伴明显膨出。3.3蛋白质组学与腰椎病变关系随着蛋白质组于1994年被首次提出,至今一直备受国内外学者关注,目前已经逐渐成为一门热点科学,而关于蛋白质组学与椎间盘病变关系方面的研究,目前尚处于起始阶段,但已有文献报道,认为在患病情况下,某些特异性标志蛋白表达可能与椎间盘退变相关,并可能以此来为依据来阐述腰椎间盘突出的机制。3.4中医八纲辨证中寒、热证型的认识刘肖瑜等则应用红外热图技术对本病进行研究,结果显示通过红外热图技术能较为准确地判断中医八纲辨证中寒、热证型,为中医在辨证过程中判断寒、热证型提供了一个较为可靠的客观依据。黄志敏等则借助现代科技数码成像技术及图像处理设计软AdobePhotoshopSC对舌象进行红绿蓝色彩模式专项研究分析,寻找本病的舌象规律及其与中医证型的关系等。4诊断价值认识的不足历年来,学者们将腰椎间盘突出症归属于中医中“痹证”、“腰腿痛”等范畴,其病因病机:一是感受风寒,或坐卧湿地,风寒水湿之邪入侵经络,经络之气阻滞而发病;二为闪挫撞击、积累陈伤,经筋、经络受损,瘀血凝滞所致;三为正气虚,肾精不足所致病。而我们中医学的最重要的特色就是辨证论治,中医认为,证是中医理论指导下综合分析各种症状、体征等,对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位、病势等所作出的病理性概括,亦称证型,中医证候名称在一定程度上是疾病病因病理的概括,能够反映疾病处于什么阶段,因此只有通过正确的辨证才能正确的指导论治,因此,正确的辨别中医证候至关重要。但通过回顾文献发现,目前的关于腰椎间盘突出症中医证候分类只是流于一般的释病、立法、用药说理,泛泛涉及脏腑、气血、经络等的功能变化,并未反映腰椎间盘突出症的病理实质,就是行业标准《中医病证诊断疗效标准》也不足以全面概括腰椎间盘突出症不同阶段的病理实质,其他中医期刊文献的证型混杂就在所难免,且分类方法多采用在直接观察基础上进行理性分类的方法,甚至通过文献的整理、综合分析归类的方法进行辨证,而现代学者则更多的依赖现代信息技术、人工智能和数理统计相结合的数据挖掘技术探索,或许有一定的可行性,但可能因专业的限制,中医证候的辨别不同于现代医学的疾病诊断,临床表现之间属于非线性关系,是一种模糊现象,很难定性定量,症状之间的联系性和得出数据的多水平特征很难满足概率论中事