医学院校检体诊断学全程教学的探索与实践

医学院校检体诊断学全程教学的探索与实践

体格检查和诊断是所有临床学科的基础，其教育质量直接关系到中医学的基本技能水平。国家执业医师资格考试实践技能考试中多数内容均涉及到诊断学。虽然目前各种高科技检查手段层出不穷,但均无法取代检体诊断在疾病诊断中的重要地位,问诊与体格检查仍是疾病诊断当中必不可少的步骤,病历书写仍是各专业医师必须掌握的基本技能,另外,诊断学关于疾病诊断步骤、医患交流与沟通以及临床思维方法的训练更是一名临床医生从业的基础。因此,加强临床基本技能训练,提高检体诊断学教学质量,对于医学生培养质量的提高具有至关重要的意义。尽管诊断学的教学内容对于一名医学生的成长非常重要,但问卷调查的结果显示,70%以上的学生由于缺乏临床实践经验,在学习诊断学的阶段并未意识到体格检查、病历书写等临床基本技能在一名医生日常工作中的价值,多数人是在开始临床实习,甚至走上工作岗位之后才意识到诊断学学习的重要性,以至于很多实习学生,甚至年轻住院大夫都要求对病历书写、体格检查等教学内容进行补课。另外面对目前医学院校普遍“扩招”与临床教学资源相对不足的矛盾,面对病人的保护意识越来越强等现实,学生在有限的诊断学见习时间内见到的阳性体征较少,实践与操作机会不足等也影响了诊断学的教学质量。医学生的临床基本技能水平有所下降已是不争的事实。这一现象已经引起教育界以及医学界的广泛关注,很多专家正在就这一问题进行研究,并试图提出改革方案。临床教师对诊断学教学也存在一定的片面认识。过去有些临床教师认为学生的问诊、体格检查、病历书写等技能的培训完全是诊断学教师的任务,学生应该在短短一学期的诊断学课程中学好上述技能,因此在临床带教的过程中很少涉及诊断学的内容。另外由于目前医学分科愈来愈趋于精细,如果临床教师长期缺乏系统培训,就会对问诊技巧、病历书写规范等缺乏全面的认识,尤其是体格检查方面,虽然对自己专业部分比较熟悉,但对其它系统的查体了解甚少。带教教师水平的良莠不齐直接影响到带教效果。学生的学习活动是一个认识活动,也必须符合认识的一般规律。从辩证唯物主义的认识论来看,人类对事物的认识并非一次完成,而是遵循“实践→认识→再实践→再认识”的螺旋上升模式进行的。检体诊断学是一门涉及临床各专业的复杂学科,实践性极强,仅凭一次性教学不可能让学生完全掌握规范的临床技能与思维方法。据此我们提出“诊断学是全程教学”的理念,要求诊断学教学必须贯穿临床教学的整个过程,临床各科室均应负起相应层面的诊断学教学责任,在山东大学医学院的大力支持下,山东大学齐鲁医院利用两年多的时间进行了检体诊断学理论授课、见习及实习阶段的全面教学改革,把诊断学教学融入临床教学的全过程,在临床教学中推广诊断学全程教学的理念,促进检体诊断学教学由“理论→实践”传统模式向“理论→实践→再理论→再实践”螺旋上升的模式转变,取得了良好的效果。具体实施方案如下:1教育模式改革1.1加强实践教学诊断学是一门实践性极强的学科,很多体格检查的手法以及临床体征单凭教师课堂授课很难让学生完全理解并接受;教材中症状学和体格检查部分涉及临床各专业的许多疾病,在学生尚未学习临床内、外、妇、儿等课程时,这些名词往往会令他们无所适从;诊断学中问诊技巧、临床思维和病历书写等内容的课堂授课也远不如见习或实习时结合临床实例讲解来得形象生动。因此,近几年我们在保证检体诊断学总学时增加的前提下,适当压缩理论授课学时,增加实验课学时,实验课的主要内容包括临床基本技能的培训和病房诊断学相关内容的见习。实验课中学生分为小组(每组3-5人)在教师指导下首先借助标准化病人熟悉问诊的内容、方法与技巧,通过相互查体熟练体格检查的手法和顺序,利用心肺听诊模型、腹部查体模型等熟悉临床常见的体征,然后分小组在医院有关科室病房见习,教师选择典型病例让学生问诊、查体并写出住院病历。教师在实验课中要帮助学生复习课堂所学知识,并针对学生实践中出现的问题随时给予纠正。学生普遍反映实践机会的增加对理论知识的巩固起到了较大的帮助作用。1.2整体化临床教学改革以往的临床医学专业诊断学课程安排在第三学年,第四学年学习一年的临床课程,第五年才进入临床实习阶段。学生在学习了问诊方法、体格检查、病历书写等临床基本技能后要间隔一年才有机会进行临床训练,存在严重的脱节现象。而且五年级的学生面临考研、就业压力等现实问题,很难集中精力进行临床基本技能的学习和训练。医学七年制学生的情况也与此类似。为此,山东大学齐鲁医院在医学院的大力支持下进行了整体化临床教学改革,将本科生四年级的临床理论课、临床见习课和五年级的临床实习有机地融合在一起,学生第四年即进入临床,实习时间延长为两年,通过边理论授课、边实习的方法,增加学生临床技能训练的时间,并且有效地缓解了学生就业和考研对临床实习的冲击,提高了临床教学质量。随后,我们对临床医学七年制的学生同样也进行了整体化临床教学改革。改革后学生在学完诊断学课程后,紧接着就可以进入临床,巩固所学的知识和技能,同时我们把诊断学教学内容始终贯穿在整个实习过程中,使学生的临床基本技能得到了显著的提高。2在临床实践中，学习过程的全过程2.1体格检查及错误学习为防止因学生手法或操作不熟练、不规范导致医疗纠纷隐患,保证学生实习顺利进行,我们在实习前安排一周的临床基本技能集中培训,主要内容包括全身体格检查及外科无菌操作、换药、拆线等。安排专职教师分小组带领学生进行查体训练,纠正不规范的操作及手法,对于有争议的问题,如锁骨中线距前正中线的距离如何测量等,请我院资深诊断学教授予以讲解并示范,形成统一的体格检查规范。培训结束后组织学生进行考试,达标后方可进入临床实习。学生经培训后进入临床实习,各科室均反映其临床基本技能水平较未经培训者有明显的提高,得到了临床医师和病人的好评。2.1知识学习与训练齐鲁医院在各科室均设置实习医师专用示教室,配备教科书、体格检查用具及示教用品,主干教学科室设有专职临床教师脱产带教。教师负责临床各专业基础及临床进展知识的讲解与巩固,另外每周均安排固定学时对学生进行全身体格检查(包括本专业专科体格检查,如神经内科的神经系统专科查体等)、临床基本操作、病历书写等内容的培训,每周设置病例讨论课,由教师准备典型病例,学生通过问病史、查体,并进行讨论,给出诊断及治疗方案,从而加强对学生医患交流沟通能力及临床思维方法的训练。3加强医院与医院间的合作,构建适合专业而存在的教学方法良好的教学效果需要优秀的教师来实现。近年来我们花大力气强化师资队伍建设,提高临床教师素质。针对临床教学管理,标准化病人的招募、培训与应用,PBL教学以及临床技能培训等关键问题,专门派遣专家组到国外或国内知名兄弟院校交流,并邀请国内外教学管理方面的专家来院进行专题讲座,必要时与他们合作,共同建立起适合我们的新的教学方法。建立完善的试讲与集体备课制度,每学期开课前集中试讲,年轻教师讲课前须经培训,由资深诊断学教授给予点评并亲自示范,试讲合格后才允许讲课。同时坚持严格的教学质量评估,医院专门成立临床教学质量监督管理专家评估组,评估组专家负责对每位临床教师的课堂授课进行听课并打分,每周两次对临床脱产带教教师进行检查,内容包括听课、考核学生的体格检查和操作技能、以及笔试等,同时定期组织学生评估带教教师的活动,考核结果每半年公布一次,成绩直接与职称晋升挂钩。从而在全院掀起了人人重视教学,人人研究教学的良好风气,保证了教学任务的圆满完成。4对评估体系的改革传统的考试方式仅仅采用笔试形式,很难对学生的临床基本技能进行评估,而且会诱导学生形成重理论知识轻临床实践的错误观念,为此我们对评估体系进行了全面的改革。4.1标准化病人培训为缓解目前病人依从性较差、可用于教学的临床资源日益减少等矛盾,我们招募并培训了五十余名标准化病人用于临床教学和评估。在检体诊断学授课阶段,安排固定学时利用标准化病人培训学生问病史、体格检查等基本技能,在临床实习阶段,标准化病人承担出科考试、毕业考试中相应的临床技能考核任务。由于标准化病人良好的重复性与客观性,无论是在授课还是考核阶段都给了我们很大的帮助。4.2增设实验模型的形式山东大学齐鲁医院与医学院联合,投资800万元建起了现代化的临床技能培训中心。其临床基本技能培训室内配备胸部、腹部查体模型,以及腰椎穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺等模型,除供学生诊断学实验课学习应用外,还每周定期对实习学生开放,安排专职教师辅导,对其临床基本技能及操作技能进行培训。临床综合技能培训室内配备了全功能电子人综合模拟系统——HPS模拟人及其儿童版,可满足高年级学生临床综合训练的需要。4.3出科前考试及结果借鉴国外客观结构化考试以及国家执业医师技能考试的模式,我们在学生出科考试和毕业考试中开始试行临床多站式考试,具体内容包括理论考试、问病史、体格检查、病历书写、病例分析、临床基本操作等。上述考试由齐鲁医院教育处组织、各教研室具体实施,首先组织专家建立起科学、详尽的评分系统,在学生出科前一周由教研室组织专门的教师对学生进行考试,考试未通