处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度药剂药事药学制度三甲评审

市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料目录：处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度类别全院制度—药事管理编号YSFL-1-007名称处方点评制度生效日期今年-01-10制定单位药学部修订日期今年-12-28版本第4版一制定目的规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全、合理。二适用范围全院临床科室、护理部、药学部三主要内容1组织管理医院处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，医务科、门诊部、院感办和药学部等部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。2处方点评的方法2.1处方点评每月1次，被点评处方通过随机抽样方式选择。门急诊处方不少于200张，病区医嘱不少于30份，原则上涵盖所有科室的全部医师。2.2根据《处方管理办法》对处方进行点评，填写《处方评价表》。点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关科室和当事人。2.3处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药学部。3处方点评标准处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.1有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：3.1.1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；3.1.2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.1.3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；3.1.4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；3.1.5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；3.1.6未使用药品规范名称开具处方的；3.1.7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；3.1.8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；3.1.9修改未签名和/或未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；3.1.10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；3.1.11单张门急诊处方超过五种药品的；3.1.12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；3.1.13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；3.1.14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;3.1.15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。3.2有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：3.2.1适应症不适宜的；3.2.2遴选的药品不适宜的；3.2.3药品剂型或给药途径不适宜的；3.2.4无正当理由不首选国家基本药物的；3.2.5用法、用量不适宜的；3.2.6联合用药不适宜的；3.2.7重复给药的；3.2.8有配伍禁忌或者不良相互作用的；3.2.9其它用药不适宜情况的。3.3有下列情况之一的，应当判定为超常处方：3.3.1无适应证用药；3.3.2无正当理由开具高价药的；3.3.3无正当理由超说明书用药的；3.3.4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。4处方点评结果应用与改进措施4.1处方点评工作小组每月公布处方点评结果，通报不合理处方。根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。发现可能造成患者损害的，及时采取措施，防止损害发生。4.2医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据处方点评工作小组提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。4.3处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，并给予相应的奖惩。5奖惩5.1在1个考核年度内，对开具不合理处方的医师，首次发现，给予警告，扣考核分等措施；3次开具不合理处方的医师，给予加倍扣考核分，并对其采取教育培训、限制处方权等措施；5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；因开具不合理处方对患者造成伤害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。5.2药师未按规定审核处方或校对交待处方药品的，首次发现，对其进行相关的教育和培训。经教育不改正的，视情节轻重，暂停甚至取消其处方调剂权。因未按规定审核处方或校对交待处方药品对患者造成严重伤害的，给予院内待岗，全院通报批评，并承担相应的赔偿责任。四参考文献1《中华人民共和国药品管理法》2019年修订2《中华人民共和国医师法》2022年3《处方管理办法》2007年4《医疗机构管理条例》2016年修订5《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号类别全院制度—药事管理编号YSGL-1-008名称合理用药管理制度生效日期今年-01-10制定单位药学部修订日期今年-12-28版本第6版一制定目的促进临床合理用药，避免或减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生。二适用范围全院临床科室、护理部、药学部三主要内容 1临床合理用药原则1.1临床用药应遵循安全、有效、经济、适当的原则。1.2临床药物治疗应根据“临床诊疗指南”、“临床路径”、药品说明书及相关药物临床应用指导原则等选择适当的药物。同时根据《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》，优先使用基本药物，降低药品费用。1.3临床医师在药物治疗时应按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上详细分析并记录。执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原用药方案。1.4临床医师不得随意扩大药品说明书规定的适应证，有明确的医学依据而需要超说明书用药的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会、医院伦理委员会审批并签署患者知情同意书。1.5临床医师使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药物前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时检测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。1.6临床医师使用抗菌药物时，应严格按照《抗菌药物分级管理办法》的处方权限及《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的相关规定，合理使用抗菌药物。1.7临床医师使用中药（含中药饮片、配方颗粒、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。1.8使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其责任由当事医师承担。1.9临床用药过程中须注意药物安全性监测，对用药过程中出现的药品不良反应或药害事件按规定报告医务科、药学部，及时填写《药品不良反应报告表》，并在病历中记录。2合理用药分析评价2.1医院实行药品用量动态监测和超常规预警制度，每月对医院销售金额和使用数量排序前十位药品及销售金额和使用量排序前十位的抗菌药物进行公示，对不合理用药积极进行干预，对销售金额连续3个月排名前三位的药品、抗菌药物按规定予以限量使用。2.2医院实行处方点评制度，每月或每季度抽查门诊处方和病区用药医嘱单，对不合理用药进行分析、点评并公示。2.3医院加强抗菌药物的临床应用管理，定期检查、评价抗菌药物的使用情况，对不合理用药的医师进行公示及经济处罚。2.4药品调剂人员严格按照《处方管理办法》相关要求，对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，对严重不合理用药或用药错误，拒绝调配。相关情况应做好记录，汇总后向医务科报告。3监督管理3.1药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，负责全院合理用药的评价、监督及检查工作。3.2各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。3.3医院将合理用药纳入医疗质量管理体系，对全院药物临床使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。药学部提供技术支持，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交药事管理与药物治疗学委员会讨论决策。3.4医院严格控制药品收入占业务总收入的比例，科室当月药品使用比例超过规定，按医院有关规定对科室进行经济处罚。同时每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例，逐年降低药品收入比例。类别全院制度—药事管理编号YSGL-1-009名称临床用药监测评估制度生效日期今年-01-10制定单位药学部修订日期今年-12-28版本第6版一制定目的加强临床用药的安全管理，保障患者用药安全。二适用范围全院三主要内容1医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的监测、评价及监管。2严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院确定各临床专业的药品比例，每月统计相关数据，对用药比例超标的，按规定扣罚科室相应绩效。3每月对抗菌药物临床应用进行专项评价，对应用情况分析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。4实施临床用药动态监测及超常预警制度，对当月使用量前三位、连续两个月用量增幅较大的药品进行重点监测，对符合上述条件之一的或其它可疑药品，结合疾病流行状态、科室用量走势、按病种用量走势、处方点评等进行综合分析，对于使用明显不合理的品种给予停用。5坚持“三项公示”制度，每月公示不合理处方、销售金额和使用数量排序前十位药品及销售金额和使用量（DDDs）排序前十位的抗菌药物。6实施处方点评制度。每月对门急诊处方进行点评，对不合理处方进行干预。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如血液制品、中药注射剂、胃肠道外营养、抗菌药物、激素、辅助治疗药物的临床使用，超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等）定期进行专项点评，制定改进措施。7实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。8实施药品不良反应监测报告制度，及时记录、报告药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。药学部每季度对收集的药品不良反应进行分析汇总、上报药事管理与药物治疗学委员会并通报，以降低患者用药风险。9制定诊区、病区备用药品管理制度，确定各病区急救、备用基数药品的种类和数量，