医务科医政管理手册

医务科医政治理手册〔一〕医务科工作制度关治理制度具体组织实施医疗工作，实施医疗业务治理。施，定期催促检查，准时总结分析。行状况，标准医疗行为，实行有效措施，提高医疗质量，保证医疗安全。会诊工作。5、催促临床安全用药，催促药品、器械的供给、使用，常常检查确保质量。询问。7、协调全院临床、医技科室中的医疗问题。作。9、负责接待病员方、律师、公检法等对医疗文件资料的查阅、复印工作。10、完成上级部门及院领导安排的其他工作。〔二〕院领导专题争论医疗质量、医疗安全工作制度查找隐患，堵塞漏洞，持续改进医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。2、专题争论内容：疗质量、医疗安全治理体系；?审定医疗质量、医疗安全治理的方案、重要制度、规章、标准；?对阶段生的主要缘由，确定解决的方法。状况下，院长直接安排或医疗质量治理委员会建议，经院长同意后临时动议。4、专题会议题确实定由相关科室〔部门〕报告，经医务科提出初步意见，安排。5、专题会议由院长主持，或托付业务副院长主持，院级领导、医疗质量治理〔护士长〕参与，院长办公室、医务科做好记录。6、专题会议由医务科负责安排，院长办公室帮助。字后印发相关部门〔科室〕执行。记录。〔三〕医疗质量监视治理办公室工作制度医院相关制度实施全院医疗质量监视、把握及治理。，并催促落到实处。提出改进和指导意见，确保各项医疗质量指标符合国家标准及要求。进病历书写质量的提高。5、随时做好医疗工作来信来访、投诉和医疗询问工作。6、负责对医疗过失、纠纷或医疗事故及争议的调解、处理，做到有错必纠。〔四〕医疗事故争议鉴定工作制度院的医疗事故鉴定小组进展鉴定，其鉴定结果作为医疗纠纷解决的依据。度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。合层次准时限要求。不得缺席。5、鉴定小组应依照医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准学原理和专业学问对医疗事故争议作出推断。6、每位小组成员应在争论时充分发言，提出自己的分析和推断结果，经鉴争议的医学依据。〔五〕医疗质量把握治理制度治理制度化、标准化、科学化。价，确保医疗质量不断提高。3、医疗质量治理组织认真履行职责，实行院科两级负责制。职能部门及担当任务的科室为第三责任人的三级责任人制度。制定考核奖惩方法。展状况对医疗质量、医疗安全治理措施进展完善改进。全治理的职能部门，对医疗质量、医疗安全负有日常治理与考核等治理职能。8、科室建立质量把握小组，对本科医疗护理质量进展治理及监控。环节质量治理，加强高危治理，落实质量监视措施。〔六〕医疗质量治理责任追究制度1、医院实行医疗质量治理责任追究制度，对发生医疗质量治理、医疗安全领导和直接责任人的责任。有关条例执行。3、对重大的、致使国家、集体和人民利益患病严峻损失的大事的处理，除经济损失；涉嫌犯罪的移交国家司法机关处理。〔七〕医疗质量及安全投诉处理制度1、病员或其家属对我院医疗质量、医疗安全或医疗效劳有任何意见时，均报告，必要时直接报告院领导。2、职能部门接到投诉或报告后，应马上到科室了解状况，进呈现场处理，〔护理部〕在解决纠纷过程中，态度应和气，体恤须马上书面报告纠纷的缘由及处理程序并提出整改意见。3、如经以上两点仍不能安静纠纷，病员心情照旧感动，致使影响工作正常管院领导汇报。4、分管院领导接到汇报后，实行协商，个别交谈化解分散不满心情，请卫律程序〔司法鉴定〕渠道解决。5、对全部投诉，均应认真核查，弄清实事，找出问题的根源，投诉人回复处理结果。〔八〕医疗风险预警制度务，作好预防工作。并依据程度轻重，准时报告。?发生医疗事故，严峻过失或医疗问题。断、治疗效果不满足，有发生医疗纠纷征兆的。有迹象的病员时。首次临床应用时。?需紧急手术的患者无行为力气且无家属陪伴时。?患者在输液或输血过程中发生不良反响且问题较严峻时。?在医务活动中，存在难以处理的突发状况时。预警性信息实行三级预警专报。?一级预警〔低度紧急状况〕：觉察重点患者或一般患者对医疗、护理效劳较轻，对医院影响较小，但责任科室必需向医务科报告并作好具体的记录。科主任和护士长为一级预警责任人。负责报告并进展乐观的处理针对一级方的沟通，化解冲突，准时在科内通报有关状况，避开预警级别的上升。?二级预警〔中等紧急状况〕：消灭重点患者对医疗、护理效劳提出某种不导报告。医务科负责人为二级预警责任人。负责协调处理并向上级领导报告。取赢得他们的理解和信任，协作解决问题。?三级预警〔高度紧急状况〕：因过失或其他缘由导致医患纠纷大事程度较报。按程序上报。严格依据《医疗事故处理条例》的相关规定进展处理。〔九〕保护性医疗和保护病员隐私制度度及保护病员隐私制度。人，并与其签定告知书及托付书。2、要留意保护病员的“隐私”权，防止因泄露病员隐私造成不良后果。理。下，不得在病房争论病员病情。5检查完毕后，由辅诊科室将结果送往各病区。6、医技科室医务人员到病区送检查报告时，不能让病员任凭查阅；病员询治医生处理。代理人。方式向病员及其法定代理人告知，并应保护病员及其家属的“隐私”权利，然后做好后续工作。〔十〕录音治理制度1、语音证据的猎取原则：必需符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的假设可实行公开和隐秘的方式进展。公开方式进展录音。2、录音范围?医疗活动中对病人或家属重要事项的告知；?重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知；?重大医疗纠纷调解时；?处置群体性医闹大事时；3、录音内容录音资料应说明双方参与人员的身份、录音时间、录音地点及具体的内容。4、录音资料的治理资料；〔由信息科负责帮助〕。录音资料由科室负责人保管或交信息科保管。对外公布。违反者依据《综合目标治理方法》进展考核惩罚。5、录音设备的治理?录音笔由医院统一购置，由院长办公室负责配发各相关科室，并由科室负设备只准用于工作，不准它用；?科室负责人应确保设备的完好，保证录音工作的正常进展。?使用录音设不得私自折修。对有意损坏或丧失者，将依据录音设备原价进展赔偿。〔十一〕医疗质量监视评价制度〔负责人〕在日常工作中，应将主要精力从事医疗治理工作，做好医疗质量的监视和评价工作，并做好记录。2、医疗质量治理把握办人员〔医务科〕应定期或不定期的深入核，寻常由医务科随时进展抽查。医务科应每月有记录，年终有总结。3、医务科在抽查时，对其中存在的缺陷应有改进措施，并记录在册。4、定期〔院每季、科每月〕召开医疗、医技的质量治理睬议，并做好记录。长，对医疗质量进展评价、总结，以保证医疗质量的持续改进。〔十二〕处方制度1、处方的内容应包括法、费别；医师、配方人、复核人及发药人签字或盖章，财务收费盖章。2、处方书写药品名称一律用通用名。法时，医师须重签字，以示负责。药品用量一律用阿拉伯数字书写，以公制单位克〔g〕，毫克〔mg〕、位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药品用法必需书写清楚。急诊处方药房应优先调配发药。3、处方权限有关科室。主任申请，报经医务科批准前方可赐予处方权。实习医生无处方权。4、处方治理改，并重签字方可调配。者应报告主管部门、分管院领导处理。医师不得为本人或亲属搭车开药。?麻醉药品、精神药品、医疗用药性药品的处方，遵照国家特别药品治理方法政职工部门审批，可授予麻醉药品、一类精神药品处方权。章，对工程不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。权者使用，一经觉察马上严峻处理。?医师不得为自己处方。?药剂人员配方时按处方分类、分级权限比照签字留样卡片严格执行，不得。?药剂科每月对全院处方进展抽查并作出分析，对重大错误及处方应准时汇公开呈现和公开处理。存三年，到期报院长批准后销毁。延长，但医师须注明理由并签字。?药剂师有权监视、审核处方，指导临床医师科学用药，合理用药。对违反科处理。33特别状况下需延长有效期的，由处方医师签字，但有效期最长不得超过5天。院领导批准后，方可开具。〔十三〕处方点评制度1、依据卫生部《处方治理方法》的要求，通过相关措施，由医务科组织人建议，对住院病历和处方进展专项用药质量把握。药治理制度和标准，提高医疗医务人员和合理用药意识。3、医院组织专人每季度检查医生开的医嘱、处方，把握医生用药动态，对一些严峻的不合理用药处方进展公示，并与医生考评挂钩。4、每季度随机抽查门诊处方、住院处方和住院病历，对单处方最大金额或记录上都要写明用药理由、停药缘由及联用缘由等。病历。10〔重点是抗菌药物〕30％的药品进展排序统计，重点实施监控。对育和警示当事医生及标准医务人员用药行为。〔十四〕处方权审批制度权。2、执业医师注册后经综合考核合格后报院长审批。3、申请处方权，按以下程序办理：?个人申请；?医务科及相关职能科室对医师履职力气、职业道德等方面进展考核；?业务副院长审查同意后，报院长审批；?院进步行处方权授权训导，正式授予处方权。4、院长授予处方权后，正式猎取处方权并在其所注册专业执业。依据实际需要，由院长特地授予。6、执业助理医师和进修医师无处方权。〔十五〕医嘱制度1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求主次清楚，内容清楚，并注明时间。除抢救或术中，余不得下达口头医嘱；下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，之后，医师要准时补写医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱。3转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，重开医嘱。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病员的向住院医师报告。7〔十六〕病历书写制度1、总则，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，依据我国有关法律法规，制定本制度。?病历是医、教、研工作和科学治理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠书写。作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大局部组成。则。2、病历书写根本要求〔试行〕》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进展书写。图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。?上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格全名。符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。?每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。?简化字应以国家文字改革委员会公布的其次批简化汉字表为号、缩写字母及化学分子式，避开错别字。土语和使人不易理解的词语，患者表达的诊断名词和药名应加引号“”。》和《ICD-9-CM3承受中文填写〔个别尚无正式译名者除外〕。X〕。记录完毕后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生批阅签名。6〔封面、体温表等死亡时间全都〕。3、急诊病历书写要求?急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。的姓名及单位、联系方式。出的诊治意见。?病历记录包括：①急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。②向家属交待病情及家属的意见。③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。断。院时间以及医嘱。?需住院诊治的患者，应记录离科时患者的状况和时间。?留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。4、住院病历书写要求?书写时间和批阅要求242424院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。2424、死亡诊断。抢救的前提下，尽快完成病历。级医师修改正多或书写不合格者应重写。〔接〕班记录、转科记录可代替阶段小结。完成接班记录。24ICU、CCUICU、CCU?病程记录书写要求2158程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。化〔主要病症和体征的判定，处理状况及治疗〕；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有精准的记录；〔代理人〕拒绝治疗或检查，〔代理人〕交谈的主要内容以记录患者出院时的状况；自动出院者，应记录注明。记录查房医师的职称。字。〔除副主任医师级别以上医师查房记录须由上级医师批阅签字。时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。应写出查房医师的姓名和相应的职称。救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。11有患方托付代理人签名认可。?专项记录书写要求①手术患者必需填写“手术同意书”②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录③在术后24小时内，手术医师必需完成手术记录。一周内完成死亡争论和记录。24一次主治医师查房诊断意见为准。《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。记表》。?护理记录书写要求护理记录按《护理记录书写制度》要求进展书写。?医患合同书写要求沟通。或托付人填写的，则由其法定代理人或托付人签署。代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。患合同。时间、合同名称及其理由。⑥各种医患合同中各项内容，必需填写完整、准确。?检验和检查报告单书写要求年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。②报告工程应与送检或申请检测工程全都。考值。字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。组织细胞形态学具有特异性者除外。⑦全部检查资料和报告结果应有存档，并妥当保存。复核签字。⑨凡计算机打印的各种报告单，必需有报告人亲笔签字。〔十七〕会诊制度出会诊等。1、科内会诊教学有意义的全部病例，都可由主管医师提出，主任医师或科主任组织和召集。会诊时，由经治医师报告病历、诊治状况、要求会诊的目的及诊疗状况的分析。通过广泛争论，明确诊断治疗意见，以提高科室人员的业务水平。同时准确，完整地做好会诊记录。2、科间会诊?门诊会诊师处理，不属本科病员可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。?病房会诊科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，供给简要病史、体检、必要的关心检查资料，写明初步诊断、会诊目的与要求，主治医师签字后，由护士送往被邀请会24成会诊。会诊时经治医师应伴随进展，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同具体意见，供科室参考。3、急诊会诊提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别状况下，可邀请。协作会诊抢救工作。4、院内会诊病情疑难简洁且需多科共同协作者、突发公共卫生大事、重大医科同意或由医务科指定并打算会诊日期。会诊科室一般应提前1－2天将病情摘确定诊疗方案。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、院外会诊?院外会诊须符合《医师外出会诊治理暂行规定》。?院外会诊条件〔代理人〕要求等缘由，确需邀请其他医疗机构的医师来院会诊〔手术〕,征得患者同意后〔当患方可办理相关手续。?院外会诊申请办理程序①主管医师在征得患者及家属〔代理人〕同意后，填写简阳市人民医院会诊〔手术〕邀请函。交医务科〔下班时间或节假日交医院总值班〕。务科向对方补发书面邀请。〔或总值班务科门联系，事后必需补办以上手续。?科室会诊程序〔手术〔或节假日需征得二线值班医师同意〕。〔代理人〕说明会诊〔手术〕的目的、必要性及费用等状况并按病历书写标准作好请会诊记录及其他相关记录。〔手术〕医师具体介绍病情并帮助其完成会诊〔手术〕任务，有责任催促其按规定书写医疗文书。〔手术〕医师姓名及会诊任务完成的状况。会诊〔手术〕。6、外出会诊诊〔手术〕医师资格治理〔手术医师以上技术职称。?外出会诊〔手术〕办理程序〔手术〕的前提是不影响本单位正常业务工作和医疗安全，除卫生行政部门和政府指令性任务外，上班时间原则上不安排医师外出会诊〔手术〕，特别状况需报主管领导批准。〔手术〕，邀请医疗机构必需出具会诊〔手术〕邀请函或邀〔手术〕邀请函的内容应包括会诊患者病历摘要、拟邀请医师或等，并加盖邀请医疗机构公章。〔手术〕工作，由医院总值手续。〔手术院总值班〔下班时间或节假日〕负责准时告知邀请医疗机构。?外出会诊〔手术〕医师医疗行为治理〔手术〔手术工作中应严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗标准、常规，认真了解会诊病人的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按规定书写医疗文书。〔手术〕过程中遇到困难时，应准时向科室主任或医务科报告，由科室和医务科进展协调，努力完成会诊〔手术〕任务。明状况并终止会诊。④会诊完毕后，会诊医师应准时向科室、医务科报告会诊任务完成状况。⑤未经医务科或主管领导批准，医师不准擅自外出会诊〔手术〕。⑥会诊〔手术〕时，不得私自承受邀请医院的酬劳，会诊医师不准收受或索要患者或家属的钱物，不准以医谋私及牟取其他不正值利益。⑦会诊医师未经医院批准，不准私自携带医疗器材到邀请会诊的医疗机构。?外出会诊〔手术〕费用治理〔手术〕产生的收入，纳入医依据。②邀请医院不得将会诊〔手术〕费支付给会诊〔手术〕医师本人。③医院〔手术〔手术高外出会诊〔手术〕医师的劳务酬劳标准。理，必要时我院予以帮助。〔手术〕医师登记制度，与科室的年终考核挂钩。应留意的问题：①科间、全院、院外会诊，会诊科室应严格把握会诊指征。②切实提高会上一级医师或科主任提出诊疗方案。要求。〔十八〕病例争论制度1、常规临床病例争论会：?医院和科室都应选择适当的在院、出院、死亡病例进展定期或不定期的临〔临床病理〕争论会。一科或几科联合进展，与病理科联合时称“临床病理争论会”。?每次临床病例〔临床病理〕争论前，必需做好预备，经治的科室应将病历介绍并提出分析意见〔病区由住院医师报告〕。?参与争论的人员应乐观发言，充分发表意见，争论完毕，由主持人总结。〔临床病理〕争论应做具体记录，可全部或摘要归入病历。2、疑难病例争论会：组织会诊争论。〔副主任医师〕主持，召集有关人员参与，认真进展争论，尽早明确诊断，提出治疗方案。言预备。?主管医师应作好书面记录，并将争论结果记录于疑难病例争论记录本。记的、参与人员发言、争论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。3、死亡病例争论会：?死亡病例，一般应在死后一周内组织争论。〔当日完成〕，并报医务科和院领导。?尸解病例，待病理报告后进展，但不得迟于二周。?死亡病例争论由科主任主持，医护人员参与，必需时请医务科参与。争论病例争论会记录。?争论记录除病历上应作具体记录外，还须具体记录在死亡病例争论专用记并形成全都的结论性意见。4、教学病例争论会：以提高医疗教学工作。〔十九〕值班、交接班制度小和床位多少，单独或联合值班。2、医师须持有执业医师执业证书，经院长授权执业的，才能独立值班。3应巡察病室，了解危重病员状况，并做好床前交接。做好口头交接工作。值班医师对危重病员应做好病程记录。病员准时检查书写病历，赐予必要医疗处置。6、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。应马上前往视诊，如有事离开，必需向值班护士说明去向。、每日晨会，值班医师应将病员状况重点向上级医师和科室人员报告，并〔二十〕重大医疗事故报告制度1、医务人员在医疗活动中发生或者觉察医疗事故、可能引起医疗事故的医领导报告，重大问题须向院长报告。12报告内容包括：?医疗机构名称。/专业技术职务任职资格。况。?重大医疗过失行为发生的时间、经过。?实行的医疗救治措施。?患方的要求。〔7〕省级以上卫生行政部门规定的其他内容。重大医疗过失行为是指：1〕导致病员死亡或者可能为二级以上果的医疗行为。7偿数额等。?协议执行打算或执行状况。?对当事医务人员的处理状况。?医疗机构整改措施。?对当事医务人员的行政处理建议。?省级以上卫生行政部门规定的其他内容。4、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或〔调解7出书面报告。报告内容包括：?医疗事故技术鉴定书。?双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。?双方当事人签定的或行政调解达成的的协议执行打算或执行状况。?医院对当事医务人员的行政处理建议。?省级以上卫生行政部门规定的其他内容。5、医疗事故争议经人民法院调解或判决解决的，医院应自收到生效的人民的内容包括：?人民法院的调解书或判决书。?人民法院的调解书或判决书执行打算或执行状况。?医院对当事医务人员的行政处理建议。?省级以上卫生行政部门规定的其他内容。〔二十一〕危重病员抢救和报告制度1、工作程序及要求?各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，科主任、护士长不在时，由职称最高的医师/护士主持抢救工作，但必需准时报告科主任、护士长。报告院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。知单，并对病情危重性进展必要的讲解。诊。?抢救工作由病室医疗组长或主管主治医师负责具体组织和实施，医疗组长床旁守护，作好床旁记录，具体交接班。通道，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并供给诊断依据。需多科协作，应准时向医务科汇报，以便组织抢救小组。?医护人员必需娴熟把握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品全力帮助，不得以任何借口延误抢救工作。后医生应即刻据实补记医嘱。期做好清洁、消毒、清理补充等工作。果以及参与抢救工作人员名单和职称。2、危重病人抢救范围各种缘由所致的昏迷；各种缘由所致的休克；各种缘由所致的呼吸、心跳骤停〔包括麻醉意外〕；严峻水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱；〔全心衰、急性心肌堵塞、阿期综合征、重症心绞痛等〕；各种缘由所致的布满性血管内凝血〔DIC〕；各种缘由所致的高血压危象；各种缘由所致的心包堵塞；各种缘由所致的重度急、慢性呼吸衰竭〔肺心病、休克肺、急性呼吸呼吸肌麻痹等〕；急性大咯血〔支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等〕；各种缘由所致的喉梗阻；急性肝、肾功能衰竭〔重肝、尿毒症、肝肾综合症等〕；严峻颅脑损伤、脑疝；海绵窦血栓形成，重型脑出血；〔15〕大面积烧伤〔III°>20%II°>50%〕；各种缘由所致的急性布满性腹膜炎〔各种腹腔脏器穿孔〕；重度急性出血坏死性胰腺炎；〔输血反响、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等〕；急性粒细胞缺乏、急性再障；各种药物、食物或毒物急性中毒；甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；破伤风、气性坏疽等特别感染病情严峻者；重症剥脱性皮炎；祸伤等；器官移植术后及体外循环术后需抢救者；严峻多发性或复合性创伤；上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；急性青光眼。〔二十二〕首诊负责制度的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作。2、首诊医师必需具体询问病史，进展体格检查、必要的关心检查和处理，确的病员应在对症治疗的同时，应准时请上级医师或有关科室医师会诊。3、对急、危、重病员，首诊医师应实行乐观措施负责实施抢救。如为非所重症病员如需检查、住院或转院者，首诊医师应伴随或安排医务人员伴随护送。拒绝。〔二十三〕收治复合外伤病员制度损伤。全院临床、医技及其它科室均应高度重视，全力以赴投入抢救。系，进展急诊会诊，共同争论制订全面抢救和治疗方案。抢救记录。如伤情重又必需作有关特别检查时，应护送前往。通过急诊会诊后再转入有关专科治疗，交、接均应有病历记录。5、对严峻复合外伤的收治，原则上应按威逼生命的系统或重要器官的损伤或如不准时治疗可导致并发症或伤残的专科为主科收治。6、如一线医师无法确定接收与否，则由有关科室的二线医师会诊打算。7、复合外伤病员收住院后，假设觉察伤情推断有出入或病情转变而需他科处前往，不得延误。8、复合外伤收入一个专科以后，涉及它科的状况一律由有关科室共管，并疗的科室治疗，不得推脱不管。室。1011〔二十四〕手术审批制度1、实行手术权限治理，各级医师只能从事权限范围的手术，不得越级手术。术前小结。手术方式步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。4、一般手术如阑尾切除术、疝修补术、简洁的乳房切除、神经压榨、急性〔不包括截肢〕、刮5、重大手术由科主任或二线医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、者，应经科主任或院长，业务副院长批准，由二线医师担当或负责指导手术。6、凡危急性较大的手术，开展手术、诊断未确定的探查手术，或病情危长，业务副院长批准。〔二十五〕手术分级制度依据《三级医院手术分级治理标准〔试行〕》进展手术分类。1、手术分类按手术过程的简洁性和手术技术的要求，把手术分为四类：术：手术过程不简洁，手术技术难度不大的各种中等手术；?二类手术：手术过程较简洁，手术技术有确定难度的各种重大手术；?一类手术：手术过程简洁，手术技术难度大的各种手术。2、手术医师分级的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。?住院医师?主治医师33?主任医师3、各级医师手术范围师：娴熟把握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。逐步开展一类手术。展一类手术。亦可依据实际状况单独完成局部一类手术、开展的手术。或重大探究性科研工程手术。报批。〔二十六〕院外医疗效劳治理制度1、院外医疗效劳必需有组织地进展，即邀请单位应事先与医务科联系，发诊。续。3、不管上下班时间，未通过院部的外出医疗效劳，均要赐予惩罚，其在外政部门及医院有关严禁业余医疗效劳，惩治行业不正之风有关规定处理。本职工作。6、不得动用医院的器械、设备，特别状况必需报医务科批准。7、在外医疗效劳中，发生的任何意外状况和问题，要准时向医务科汇报。〔二十七〕过失事故登记报告制度经过、后果等，科主任或护士长准时组织争论与总结。2、发生过失，应准时报告科主任或护士长，一旦发生事故，应准时由科主故的药品、器械等做妥当保管，不得擅自涂改、销毁。4、过失事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进展争论，必要时提节轻重赐予严峻处理。列席。措施。8、对发生的医疗事故应按有关规定做好调查处理工作，准时上报医务科。〔二十八〕临床用血治理制度用无血站〔库〕名称和许可证号标记的血液。2、各科室用血，必需依据输血原则，严防滥用血液。3、病员需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，护理人员应在性别、年龄、病案号、科室、床号、血型和诊断，采集血样标本。型血液，保证临床用血。备血。4℃冰箱内，并定时观看冰箱内温度变化，作好登记。7、输血科工作人员应严格依据血液穿插试验操作规定进展穿插试验，必要出。8、输血科人员送血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型前方可将血液送交输血科。检查血袋有无损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后，方可输血。10存，以备检验，临床主管医师需向输血科说明状况，并与血站一并查明缘由。管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。〔二十九〕临床输血审批制度1、医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术标准》。30%属输血适应症。患者病血科。32023签字后报医务科批准。〔急诊用血例外〕4、为了更好地开展成分输血，我院输血委员会作出规定：凡输注全血一律〔急诊用血例外〕。未按规定办理审批手续的输血科不得发血。5、急诊用血事后应当依据第三条规定补办审批手续。、临床医师和输血医技人员应严格把握输血适应症。正确运用临床输血技〔三十〕成分输血治理制度成分输血治理方法。推广成分输血，通过成分输血削减输血传播病毒的危急，提高输血安全性。的优越性，一个医院成分输血率的凹凸是医院医疗水平的表达。料的保存。5、按不同血型将血液成分分别贮存在专用贮血冰箱不同层内，作好明显标识。按血液成分保存时间不同作相关规定。红细胞悬液〔保存期35天〕、一般〔保存期四年〕、颖冰冻血桨〔保存期一年〕。血桨化桨后两小时内必需输注。以上两种成分不需要预约，246、血小板、洗涤红细胞、浓缩红细胞需要预约。洗涤和浓缩红细胞送到后24P集，降低效果。血指南》汇编一书。〔三十一〕病员入院、出院、转科、转院制度1、门诊、急诊就诊病员，符合住院条件的，在保证病员安全的〔经治〕医生开具入院证，请病员〔家属〕办理入院手续，主，搬运过程中可能消灭生命危急的病员必需现场救治。2字，方可办理出院手续。为有转科必要，完成会诊手续后，可转入相关科室连续治疗。4、如我院条件受限，或患方要求转上级医院连续治疗，经院长批准后〔医〕，医院可安排车辆及伴同医务人员，带上相关资料，护送病员转院。5、疑难、危重病员经院内会诊后仍难以明确诊断，治疗效果差，有延误病征得病员或其亲属同意后，报医务科批准。〔三十二〕术前争论制度周密预备。任护士必需参与，必要时邀请麻醉科及有关人员参与。、争论时由经治医师报告病历(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前预备状况，然后由分管主治医师补充。4、争论内容：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及留意事项；等；检查前各项预备工作完成状况。最终尽可能到达意见统一，并作出明确结论。6、对于疑难、简洁、重大手术，病情简洁需相关科室协作者，应提前2－3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好术前争论的各项预备。7、术前争论意见及结论应准时记入病历。〔三十三〕查对制度〔如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等〕，必需具备品名正规，标记清楚，凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应制止使用。在使用过程中直至找出缘由。所用物品不得丢弃，应按要求妥当保管备查。1、检查科室查对制度?实行标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。质量。?检验时，查对检验工程、化验单与标本是否相符。?检验后，复核结果。2、病理科查对制度液。?制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 告时，复核检查工程、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。3、放射科查对制度?检查时．查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。4、理疗科及针灸室查对制度剂量、时间。?低频治疗时，查对极性、电流量、次数。?高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。5、特检科室查对制度?检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。?诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。、结果。〔三十四〕病员病情介绍制度1、接诊医师在接收病员入院时，应询问病史及查体后将初步诊断、应完成2进展正式介绍。2、介绍内容包括病员的初步诊断、主要检查工程、主要治疗方案〔包括手术方式〕、贵重药品使用、医疗费用、病员的病情及预后、某些治疗可能引起的好相应的预备。3、介绍病情时应客观、具体，不行夸大、缩小或隐瞒。4、对手术病员，应告知术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术病情变化的预防措施。〔三十五〕手术、麻醉、特别检查、特别治疗同意书治理制度行告知义务，与病员签署知情同意书。药物、检查知情同意书及其它类知情同意书。3、全院使用统一格式的知情同意书。知情同意书应包括病员的根本状况，同意的选择，医患双方签名等。4、在签署知情同意书时，医务人员要在不损害病员利益和不影响治疗效果的前提下，将病员的病情、诊疗措施、医疗风险等全面、通俗、准确、真实地告因实施保护性医疗措施不宜向病员说明状况的，应当将有关状况通知病员家属。的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下，可由医院院长或被授权的负责人签字。疗文书的依据。疗质量治理委员会、法律参谋审查后实施。〔三十六〕医患沟通制度度，维护医患双方合法权益，建立和谐型的医患关系，制定本制度2、患者在门诊就诊时的医患沟通见，必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并请患者或家属签字。3、患者在住院期间的医患沟通?患者住院期间医患沟通的主要内容鉴别诊断。2防范措施、医疗药费状况等。家属对疾病治疗的信念。多种疾病等状况，对患者机体状态进展综合评估，推断疾病转归及预后。?患者住院期间沟通主要形式①患者住院期间的常常性沟通。通内容记载在病程记录、护理记录上。②医患首次沟通。2④集中沟通。1⑤术前沟通。术常见并发症等状况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。⑥麻醉前的沟通。的同意并签字确认。⑦输血前沟通。以及可能发生的并发症。⑧出院前沟通。院医瞩及出院后留意事项以及是否认期随诊等内容。⑨出院访视沟通出院患者登记本中做好记录。?在患者住院期间，遇以下状况必需准时与患者或患者家属沟通：①病情发生负向变化；②需做特别检查及有风险处置前；③变更治疗方案前；影响患者治疗时；⑥急、危、重症患者疾病的转归；⑦各种手术前；⑧术中转变术方式；⑨实施麻醉前；⑩输血或使用血液制品前；以不断提高沟通效果。?分层次的进展沟通。①一般疾病患者，由责任医师与患者或家属进展沟通沟通。②疑难、危重正式沟通。③治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任/主管医师共同与患者或家属沟通，在沟通记录中请患者或家属签字确家属进展沟通和律师见证，签定医疗协议书。人和家属产生不信任和疑虑的心理。?针对性的进展沟通。沟通对象，有针对性的进展沟通。?实行换位沟通。级医师、科主任与其进展沟通。?实行书面及其他特别方式进展沟通特别形式进展沟通。?借助图谱与实物进展沟通。〔三十七〕住院总医师治理制度1力气，确保医疗效劳质量。2、治理要求及程序?住院总医师的人员设置：每个病房设住院总医师1名，住院总医师人选由填好后报医务科，经院长审核批准后上岗。3执业医师资格并在我院注册的高年资住院医师。1241?住院总医师上岗工作程序做出能否胜任住院总医师自我评价。科，经审批和授权同意后，向全院各科室发文公布。③住院总医师上岗前，医院安排培训，并建立个人的医疗工作档案。1止其担当住院总医师，同时选择适宜的人员重申报上岗。⑤因各种缘由未完成住院总医师工作，如需再次上岗，必需重申报。?住院总医师任期治理住院总医师职责。科主任应依据本科状况，明确界定住院总；病房查房、效劳态度、医德医风状况等。②医务科加强对住院总医师寻常在岗状况的考核及投诉登记。③住院总医人总结等材料，交医务科存档，作为医师职称晋升考评的依据。〔三十八〕“四合理”制度1、合理检查进一步明确诊断。检查，不得开具与初步诊断无关的检查。率，?明确诊断，准时治疗，凡因疾病需做费用较贵的检查，需在施检前经上级程记录中明确记载。社保和商保病员，要填写特别检查申请表，按规定审批。?对三级医院的检查报告实行互认。的回扣、提成和其他不正值利益。2、合理用药因病施治，依据“安全、经济、有效”的原则选择药物。用抗生素，杜绝滥用抗生素。对临床用药的监管，建立抗生素用量动态监测及超常预警机制。剂。?依据病员疾病的性质和病情严峻的程度，选择有针对性的药物和适宜的剂及是否联合用药等，对感染病例使用前应进展血液培育及药敏试验。?用药方案应个体化。不使用与疾病诊治无关的药物。判定药物的疗效和不良反响，并准时修订和完善原定的用药方案。3～5215〔150先告知患方，征得患方同意并签字前方可开处方。3、合理治疗明确诊断后，应准时治疗，择期手术病员术前住院日不得超过三天。?依据病员病情，组织科室争论，确定最正确治疗方案，充分考虑病员的经济根本检查能够确诊疾病的，不进展高档设备检查。?因病情需要使用高档医疗耗材的需经科内会诊、上级医师和科主任批准，吻合器、镇痛泵、心脏起搏器、人工关节等需征得病员或家属同意，并签署使用同意书。4、合理收费?严格执行《简阳市医疗效劳价格标准》，标准收费效劳工程和内容。，科室不得直接收费，不得设立小金库。?实行收费价格及药品价格公示制度，住院病员实行每日清单制。?逐步实行单病种收费，限定单病种最高收费标准。?全部收费工程必需与医嘱全都。〔三十九〕临床药事治理制度1、药事治理委员会、医务科治理人员临床医师应常常深入临床了解用药状况〔TMD〕，收集药品不良反响情报，整理上报工作。药情报，以促进全院的合理用药水平。3、乐观开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和争论工作，做管类药物等，要做到常常分析和争论。4、临床药师应乐观参与临床药物治疗方案的合理选择，危重病例争论及院理使用药物，以到达个体化给药的目的。析。了解本院用药状况，指导临床合理用药。〔四十〕药准入审批制度1、凡申请购入医院从未使用过或因各种缘由停用1年以上的药品，均应由〔药管会、药剂科、药库各一份〕。由中医科室申请。3、申请医师须具备主治医师以上职称，申请购入的药品须经全科争论，科生产、经营、许可证、药品经营质量治理标准认证证书文件资料等。〔药品名必需填写通用品〕剂型、类别、栏目中应注明是否是医保报销药品及挂网药品。5、药事治理委员会办公室收集、整理科室申报表和相关资料，负责审核、〔内容不全的申请无效〕，并对药品质量全程负责，定期上药事委员会争论，经通过准入的纳入打算选购，药准入名目下发告之科室。任，并纳入年终科室考核。〔四十一〕临床用药质量安全治理制度1、为科学、标准临床药事治理工