我国城镇职工基本医疗保险制度的缺陷与完善

我国城镇职工基本医疗保险制度的缺陷与完善

1994年，江苏省镇、江西省九江市正式建立了城市职工健康保险制度。已经实施了10年。它在培训个人健康负责意识、建立道德败坏的约束机制、促进医疗资源配置等方面发挥了一定的作用。然而,这一制度本身的缺陷也不容忽视。一、城镇职工基本医疗保险制度是适应所有制结构变化的重要举措。在现代社会城镇职工基本医疗保险制度所规定的参保人员并不包括所有的城镇居民,就覆盖面而言,甚至不及原有的公费医疗制度和劳保医疗制度。在经济体制改革前,虽然当时的医疗保障制度只覆盖机关事业单位和全民所有制、部分集体所有制职工,但当时我国的所有制结构单一,城镇职工主要是在公有制的企、事业单位工作,因此,当时的大多数城镇居民都在一定程度上得到了医疗保障。但随着经济体制改革的不断深入,我国逐渐形成了以公有制为主体、多种所有制经济共同发展的所有制结构,原有的社会保障制度使许多非公有制单位的职工不能享受医疗保障。因此,以城镇职工基本医疗保险制度代替传统的公费医疗制度和劳保医疗制度是医疗保险制度适应所有制结构变化的重要举措。然而,在实际操作中,城镇职工基本医疗保险制度也并没有从根本上解决制度覆盖不完全的问题这主要表现在两个方面1.保障非主体企业参保,保证非公有制单位职工参保我国在改革和调整所有制结构的过程中,国有经济在国民经济发展中的主导作用主要体现在控制力上,即控制国民经济和经济制度的发展方向、控制经济运行的整体态势、控制重要的稀缺资源能力。但是,尽管如此,也并不排除某些地区或某些产业的非公有制经济发展较快,其从业人员的数量有可能超过公有制经济的从业人员。因此,如果不能保证非公有制单位职工参保,那么,城镇职工基本医疗保险制度覆盖不完全的缺陷就不可避免。为此,政府应该从市场准入、税收等方面采取切实可行的措施,确保非公有制单位职工能够依法参保。2.“家吃药”问题在公费医疗和劳保医疗制度中,职工的直系亲属是享受部分医疗照顾的,但现行的城镇职工基本医疗保险制度并不包括职工的直系亲属。这种制度覆盖不完全的缺陷,与中国人具有很强家庭观念的文化传统结合起来,就难以避免“一人参保、全家吃药”的“家庭互济”现象。当然,“一人公费、全家吃药”的现象在实行公费医疗和劳保医疗时一直都难以遏制,其根源就在于制度覆盖不完全。但是,那种覆盖不完全主要表现为单位覆盖不完全即部分家庭成员的工作单位不享有公费医疗或劳保医疗待遇,而现行的医疗保险制度则把职工的直系亲属排斥在外,且采取个人账户用完后可进入社会统筹的做法,更会刺激投保职工在家属患病时使用个人账户,以尽快进入社会统筹。这种家庭成员覆盖面的不完全,更容易引发“家庭互济”现象,从而推动制度成本(费率)上升,或使保险基金入不敷出。当然,我们可以通过加强管理的方式来解决这一问题,但这同样会加大管理成本。在现实中,有些单位是通过建立独生子女保险来解决职工直系亲属的医疗保险问题,我们何不换一种思路,将直系亲属(特别是独生子女)列入参保对象,其个人筹资比例可略高于在职职工。这样既能有效地扩大参保人数,提高抗风险能力,又能解决“一人参保、全家吃药”的问题,从而使医疗保险制度更为完善。二、个人医疗基金人口老龄化是世界人口发展的共同趋势,人口老龄化所带来的医疗费用增加也是世界各国共同面临的问题。新加坡所实行的医疗储蓄模式,让每一个公民从年轻时就为自己积累年老时的医疗基金。到目前为止,该国个人医疗储蓄存款远远超过了满足国民目前住院医疗所需的费用,不但解除了老人付不起医疗费用的后顾之忧,而且还有效地缓解了人口老龄化所带来的经济压力。我国所实行的医疗保险模式,虽然也带有储蓄的性质,但是,我国的医疗保险制度并不具有新加坡医疗保险模式的功能,无法缓解人口老龄化所带来的经济压力,共主要原因在于两个方面。1.工企业养老阶段缺失我国解放以后建立的公费医疗和劳保医疗制度,为保障广大城镇职工的身体健康起到了很大的作用。在城镇职工基本医疗保险制度起步之时,解放初参加工作的年轻人已进入退休养老阶段,而我国长期实行的高积累、低消费政策,使他们并没有以任何方式为自己留下医疗费用。而且,由于我国是在经济水平还较落后的背景下“未富先老”,因此,城镇职工基本医疗保险制度的实施,一时还无法解决人口老龄化所带来的沉重经济负担问题。2.医疗费用代际转嫁医疗费用的代际转嫁,是指上一代人的医疗费用要下一代人来承担。与公费医疗和劳保医疗制度相比较,我国现行的城镇职工基本医疗保险制度在资金筹集、个人账户资金的划拨、就医时的起付标准和个人负担比例等方面,无一不体现对退休人员的照顾。这种照顾,是符合医疗保险所具有的共济性的特点,其发展方向是可取的。但是,这也显示了其制度是通过代际转嫁来实现对退休人员的照顾的。也就是说,我国城镇职工基本医疗保险制度中的老年人医疗费用,更多地是由年轻人来承担。虽然从世界范围来看,除了新加坡以外,其他国家的医疗保险制度都或多或少地会出现医疗费用代际转嫁的问题,但中国人口老龄化的惊人速度及储蓄型医疗保险制度起步较晚的特点,使这种医疗费用的代际转嫁更为突出,下一代人超负荷地承担着上一代人的医疗费用。据统计,1997年,退休人员医疗费支出占医疗费总支出的比重为23%,约占统筹基金的43.8%。当人口老龄化进一步发展时医疗费用代际转嫁的情况会越来越严重年轻一代人就会感到,虽然交纳了越来越多的医疗费用,但只能享受更低水平的基本医疗服务。医疗费用的代际转嫁最终会令医疗保险基金出险,制度难以为继。因此,我们必须重视医疗保险制度中的退休人员筹资问题,国家必须考虑制定相应的政策,多渠道增加退休人员的医疗基金投入。比如,通过出售退休职工年轻时创造的财富(具体表现为出售国有资产或从国有股份中提取分红),加大退休人员的保险金投入,减轻医疗费用代际转嫁的程度,确保城镇职工基本医疗保险制度的正常运作。三、城镇职工基本医疗保险制度的缺陷与公费医疗制度和劳保医疗制度相比较,我国城镇职工基本医疗保险制度还具有经济风险向卫生服务供方转移的缺陷。这一缺陷源自于卫生体制改革的不到位。1.医疗费用支出的经济风险由公在我国,病人拖欠费用的问题由来以久,在公费医疗和劳保医疗制度下,病人拖欠费用的问题也相当严重。但是,由于当时医疗机构是接受国家全额补贴的事业单位,有相应的医疗欠费补助制度以解决病人欠费问题,虽然病人欠费会使医疗机构陷入萎缩性再生产的境地,但并不影响医务工作者的收入,医院本身并不直接面对经济风险。然而,随着卫生体制改革的深入,医疗机构接受国家补贴仅占医院总收入的10%左右,病人一旦拖欠费用,直接影响到医务人员个人的收入及医院的正常运作。实际上,病人拖欠费用的经济风险已经由国家转移给供方。有些医院不得不雇用专门的追债人员,既加大了医院的经营成本,也加剧了医患间的紧张关系。在市场经济条件下,医院有其独立的经济利益,病人拖欠费用应由国家来负责,而不应该把这种经济风险转嫁给医院。2.进一步加快医疗卫生体制改革,维护患者权益,是当前城公费医疗制度和劳保医疗制度对供需方缺乏约束机制,为医生诱导需求(即把不必要的需求或潜在需求转化为现实需求)和实现费用转移(如无病要药、搭车开药等)提供了方便。这也是公费医疗制度和劳保医疗制度非改不可的重要原因之一。城镇职工医疗保险制度通过建立个人账户,在一定程度上建立起了需方约束机制,同时,建立了医疗保险结算制度。目前主要是实行单病种和普通住院病人费用包干制度,超过单病种和普通病人住院限额的费用,由定点医院负责。这种医疗保险费用超支由医院负担的做法,使医院面临巨大的经济风险,一旦医疗保险费超支,就会影响医院正常的资金周转,而如果医院采取消极措施做到不超支,比如减少必要的检查、少开药或者开价格低的药等,就会损害投保病人的利益。事实上,为缓解经济风险,医