生存分析方法在诊断癌症患者长期生存率中的应用

生存分析方法在诊断癌症患者长期生存率中的应用

随着医学、科学、技术和方法的发展，癌症的诊断和治疗水平显著提高，一些胶原瘤的生存和预后得到了逐步改善。长期生存率如5年、10年生存率作为评价癌症患者预后的一个重要指标,被广泛应用于对癌症诊疗进展的监测。应用传统的队列方法估计生存率时,数据大多来源于多年前的诊断病例,随访多年以后才能得到结果,存在一定的滞后性。近年来,现时生存分析(periodsurvivalanalysis)被介绍并应用于癌症的长期生存估计。与队列方法相比,现时生存分析能反映最近时期的生存经历。运用这种方法得到的近期病例的长期存活率,非常接近对病人随访多年后得到的实际生存率。本文利用河南省林州市癌症登记处食管癌、胃癌的资料,应用现时生存分析方法计算食管癌、胃癌的5年相对生存率,并与传统的队列方法比较,评价现时生存分析方法在预测癌症患者长期生存率时的应用价值。材料和方法1.生存率预测的准确性病例数据从河南省林州市肿瘤登记处获取。从1992年至2004年间的数据库中提取ICD-9编码为150.0~150.9、151.0~151.9的全部发病个案记录;从2003年至2004年间的数据库中提取ICD-10编码为C15.0~C15.9、C16.0~C16.9的相应记录(2003年肿瘤登记处开始采用ICD-10编码系统)。将发病记录与登记处的死亡数据库连接,对每个病例信息审核,剔除重复及不完整病例,建立分析的基础数据库。如要估计1997~1999年某种癌症的5年生存率,应用队列方法时,要求观察的每个病例都要随访满5年,所选择的病例是1992年1月1日至1994年12月31日期间内确诊的病例(图1左侧实线框内),计算时不涉及对截尾数据的处理。应用完全方法计算时则可选用1992年1月1日年至1999年12月31日内确诊的所有病例(图1短虚线框内),将1999年12月31日定为截尾日期,计算时需要对右截尾数据进行处理。现时生存分析方法要先确定某一感兴趣时期(如1997年1月1日~1999年12月31日),排除在该时期之前死亡或在该时期之后诊断的病例,选取在该时期诊断或在该时期前诊断并存活的病例(图1长虚线框内)。计算各年生存率时,用于估计1年生存概率的病例是1996~1999年确诊的病例,估计第2年生存概率的病例是1995~1998年确诊的病例,同样的,估计第3年、4年、5年生存概率的病例分别是在1994~1997年、1993~1996年、1992~1995年诊断的病例。该方法计算生存率的病例数据中包括在该时期之前(1997年1月1日)诊断的左截尾数据和到该时期截止时(1999年12月31日)仍存活的右截尾数据。选择1997年1月1日到1999年12月31日内确诊的病例为对比的标准(图1右侧实线框内),因为这一时期确诊的病例可以观察并获得最新5年生存率,对每一病例随访5年后,按照相同的方法计算5年相对生存率,即为这一时期的实际生存率,分别和三种方法预测的5年相对生存率比较。预测的准确性通过计算预测值与实际值差值的平方来量化。传统队列方法、完全生存分析和现时生存分析方法病例选取的区别,以及计算实际生存率时病例的选择见图1。2.相对生存率的计算应用三种方法预测林州市1997~1999年食管癌和胃癌患者的5年生存率时,使用相对生存率比较,相对生存率可以排除其他死亡因素的干扰,更准确的反映癌症对人群死亡率的影响。相对生存率为观察生存率与人群中同时期同种族、同性别及相同年龄组人群的期望生存率之比。计算食管癌、胃癌及不同性别组患者的5年相对生存率首先计算观察生存率S(t)和期望生存率S′(t)。期望生存率的计算采用EdererⅡ法。用EdererⅡ法计算5年期望生存率时,首先利用林州市1997和2002年分性别、分年龄组的人口数和生命统计数据,计算出该地区的全人群寿命表。然后按患者的性别、年龄和不同年代,逐个在一般人口寿命表内查得相应的1~5年生存概率。将查得的每年生存概率按存活年数分别求平均数,得到患者存活1~5年的生存概率,将1~5年生存概率相乘,即得到该组患者的5年期望生存率。相对生存率=S(t)/S′(t)×100%。相对生存率愈接近100%,表明该组患者的生存情况与一般人群愈接近;反之低于100%愈甚,表明患者的生存情况愈差。现时生存分析法估计5年相对生存率的计算采用Brenner等编写的程序“period”完成。结果1.病例选择分析对河南省林州市肿瘤登记处数据库中1992~2004年间诊断的全部发病个案整理,剔除重复及仅有死亡证明的病例后,可有效分析的病例为食管癌9057例,其中男5201例,女3856例;胃癌8184例,其中男5440例,女2744例。2.不同方法预测的5年相对生存率分别用队列、完全和现时生存分析三种方法预测食管癌、胃癌及不同性别组患者的5年相对生存率,,并对感兴趣时间(本文为1997年1月1日~1999年12月31日)内确诊的病例随访5年,计算真实的5年相对生存率,结果见表1。对比表1中队列方法的结果和随访5年后得到实际生存率,可见,食管癌、胃癌的5年相对生存率有了很大提高。三种方法预测的5年相对生存率不同,其中队列方法的计算结果与实际生存率差异最大,现时生存分析方法的结果与实际值最接近,完全生存分析介于中间。对于女性胃癌患者,完全方法预测的结果更接近真实值。将三种方法预测的食管癌、胃癌5年相对生存率与实际值比较,并计算差值的平方,结果见表2。三种方法预测的结果分别与1997年1月1日~1999年12月31日诊断的病人随访满5年后得到的真实值对比,由表2结果可见,现时生存分析方法的预测值与实际生存率差异的平方最小,其次是完全生存分析方法,队列方法的差异最大。不同方法预测的结果比较研究结果显示,现时生存分析方法可以提供比传统队列方法更新更及时的5年生存估计,现时生存分析关于长期生存率的预测较队列及完全生存分析更接近多年后得到的实际值。由于队列方法在预测癌症的长期生存率时,数据大多来源于多年前的诊断病例,然而癌症死亡大多发生在确诊早期,这时的存活率对反应预后水平有重要作用,队列方法因缺少最近的诊断数据,不能准确反映最新确诊病例的长期生存率。现时生存分析方法选取最近诊断的病例,可比传统的队列方法可提供更多最新的近期存活估计。对于大部分人群和疾病而言,现时生存方法预测的结果更接近真实值。研究发现,对于近年来早期诊断和治疗水平明显提高的疾病,现时生存估计比队列研究的结果更准确,其预测的长期生存率比队列方法更接近真实值。国内也有学者利用现实生存分析方法计算并评价林州市胃癌5年相对生存率。本文关于林州市食管癌、胃癌5年相对生存率的研究也证实了这一观点。表1队列方法预测的结果和实际生存率对比可见,食管癌、胃癌的5年相对生存率有了很大的提高,三种方法预测的5年相对生存率中,现时生存分析方法预测的结果较队列和完全方法更接近实际生存率。现时分析方法也存在缺点,在理论上长期生存率的估计可能过于乐观。如果疾病早期诊断和治疗水平并没有提高,而只是推迟了因癌症引起的死亡,这时估计得到的生存率表现为增高,但实际却相差不大。这种高估在女性胃癌患者的生存率上体现为高于实际生存率3.3%。由表1女性胃癌患者队列方法预测的结果和实际生存率对比可见,本组患者的5年相对生存率仅提高了1.8%,即女性胃癌患者的诊治水平从1992到1999年并没有很大提高。但由于现时生存分析中存在大量的长期存活病例,造成这种方法预测的5年相对生存率超过了实际生存率。此时完全生存估计的预测值最接近实际值,仅相差0.5%。可见对于早期诊断和治疗水平提高不大