《药理学》第28章抗心绞痛药

第二十八章抗心绞痛药DrugsUsedforAnginaPectoris内容提要概述硝酸酯类硝酸甘油

硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯β肾上腺素受体拮抗药钙通道阻滞药

教学基本要求1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项。

2.熟悉β肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。

3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。

一、心绞痛（anginapectoris）第一节概述典型临床表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散，可达左上肢尺侧至无名指和小指。历时1-5分钟，很少超过10-15分钟。手少阴心经手厥阴心包经二、心绞痛分类①劳累性心绞痛（anginaofeffort)②自发性心绞痛（anginapectorisatrest）③混合性心绞痛（mixedpatternofangina）三、决定心肌耗氧量的主要因素①心室壁张力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收缩力（ventricularcontractility）第一节概述+

第一节概述图28-１影响心肌耗氧量及供氧量的因素心肌收缩力

心率

心室壁张力

左心室压力

心室容积

+

心肌耗氧

正常

心绞痛

心肌供氧

动静脉氧分压差

心肌组织血流分布状态

冠状血管阻力

主动脉压力

冠脉血流

抗心绞痛的治疗策略？1.增加冠脉供血解除冠脉痉挛促进侧支循环2.减少心肌耗氧量

降低心室壁张力

减慢心率

降低心肌收缩性第二节硝酸酯类本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。

硝酸甘油戊四硝酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯第二节硝酸酯类硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。

【体内过程】

首关效应显著,口服生物利用度仅为8％;

舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后1～2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。第二节硝酸酯类【药理作用】

松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。

1．降低心肌耗氧量

容量血管（静脉）扩张回心血量↓心脏前负荷↓阻力血管（小动脉）扩张收缩压↓心脏后负荷↓心肌耗氧量↓

第二节硝酸酯类【药理作用】2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注;

图28-2硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血流非缺血区

缺血区

硝酸甘油

血流非缺血区

缺血区

第二节硝酸酯类【药理作用】3．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性;

①心外膜血管②心室壁张力③室内压硝酸甘油舒张降低下降第二节硝酸酯类【药理作用】4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成、释放，可直接保护心肌细胞。增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导，减少心肌缺血并发症。++

+

第二节硝酸酯类

图28-3血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图Ca2+

Ca2+

通道细胞内Ca2+

钙调蛋白

Ca2+-钙调蛋白复合物

MLCK

MLCK*

+

+

MLC

MLC-PO4

肌动蛋白

平滑肌收缩

-Ca2+

通道阻滞药

ATP

cAMP

MLCK-(PO4)2

硝酸酯类、亚硝酸酯类、

血管内皮细胞

NO

β2–R激动剂

谷胱甘肽转移酶

++

鸟苷酸环化酶

鸟苷酸环化酶*

活化

GTP

cGMP

GMP

PDE

细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流

细胞内Ca2+减少

MLC

血管平滑肌舒张

++

_+

第二节硝酸酯类【临床应用】1.各种类型心绞痛;

2.心力衰竭;

3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。【不良反应及注意事项】1.血管舒张作用所致的不良反应;2.耐受性;

3.高铁血红蛋白血症。第三节β肾上腺素受体拮抗药【抗心绞痛作用】降低心肌耗氧量;

心绞痛→交感神经兴奋性↑→心肌耗氧量↑→心肌缺血↑β受体阻断药