重症肺炎课件

重症肺炎教学查房1重症肺炎教学查房1教学查房目的1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断标准、抗生素选择；2、掌握中医对于重症肺炎的病名、病因、病机、辩证论治措施。2教学查房目的1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断标准、抗生肺炎诊断标准1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性分泌物，伴或不伴有胸痛2、发热3、肺实变体征和（或）湿罗音4、外周白细胞＞10或＜4*109/l5、胸片提示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液6、排除肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等诊断。3肺炎诊断标准1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出西医——重症肺炎美美国感染病协会/美国胸科协会09年制定的判定标准，包括2条主要标准9条次要标准，符合1项主要标准，≥3项次要标准即可确诊4西医——重症肺炎美美国感染病协会/美国胸科协会09年制定的判中国标准2015年中国成人CAP指南采用新的简化标准：符合1项主要标准，≥3项次要标准即可确诊主要标准：1、气管插管需要机械通气；2、感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物3、次要标准：1、呼吸频率≥30次/分；2、氧合指数≤250mmHg;3、多肺叶浸润；4、意识障碍或定向障碍；5、血尿素氮≥7mmol/L；6、低血压需要积极液体复苏。5中国标准2015年中国成人CAP指南采用新的简化标准：符合1病情评估6病情评估6肺炎评分系统：CURB-65MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.7肺炎评分系统：CURB-65MandellLA,Wund肺炎评分系统：PSIE.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是<70分II级71-90分III级91-130分IV级>130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄<50岁，无左侧表格所列体征8肺炎评分系统：PSIE.Polverinoetal.M脏器功能评分系统：SOFA9脏器功能评分系统：SOFA9脏器功能评分系统：MODS(Marshall)10脏器功能评分系统：MODS(Marshall)10脏器功能评分系统：PIRO11脏器功能评分系统：PIRO11①CAPorHAP，②宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态，③MDR/特定病原体发生的危险因素，④抗生素治疗，经验性抗菌药物应用策略：参考因素1212①CAPorHAP，经验性抗菌药物应用策略：参考因素12SCAP：肺链仍是最常见的病原体。—青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌—老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒—有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒病原学流行病学1313SCAP：肺链仍是最常见的病原体。病原学流行病学1313SVAP：病原学随发病时间而变。病原学流行病学DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-7651414SVAP：病原学随发病时间而变。病原学流行病学DaviG-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主肺炎耐药菌12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.*在G-菌中的检出率数据来自2013年CHINET耐药监测结果15G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺炎耐药菌1既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,261616既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)25.KangC鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEⅡ评分达24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,281717鲍曼不动杆菌定植27.AnunnatsiriSetal粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(>20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素291818粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)29.TumbareMDRG-菌感染高危因素汇总25-29患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.19MDRG-菌感染高危因素汇总25-29患者存在以下高危因素初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略2020初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结21PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•中医对重症肺炎的认识在中医病名中，“重症肺炎”未见记载，然根据其发病特点、临床表现、病理转归等，可将其归结为“热病”范畴，并可按照中医热病来辨证治疗。22中医对重症肺炎的认识在中医病名中，“重症肺炎”未见记载，然根病因机体正气不足外感风热病邪风寒之邪入里化热23病因机体正气不足23病机病位：肺病机：痰热交阻、肺失宣肃如正能胜邪，则本病可表现出气阴受伤的证候若正不胜邪，则易发生严重证候，如热入营血、热入心包、热极生风、热极生风、血热妄行等若邪盛正衰，则可出现阳气欲脱，阴液骤耗的阴竭阳脱之急危证候24病机病位：肺24危重症1、痰热壅肺：症状:主症:咳嗽，痰多，痰黄，痰白干豁，胸痛，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症:发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀。治法:清热解毒，宣肺化痰。方药:贝母瓜萎散(《医学心悟》)合清金降火汤25危重症1、痰热壅肺：252、痰浊阻肺：主症:咳嗽，气短，痰多、白豁，舌苔腻次症:胃肮痞满，纳呆，食少，痰易咯出，泡沫痰，舌质淡，舌苔白，脉滑。治法:燥湿化痰，宣降肺气。方药:半夏厚朴汤《金匮要略》合三子养亲汤加减262、痰浊阻肺：26危重症3、热陷心包:症状:主症:咳嗽甚则喘息、气促，身热夜甚，心烦不寐，神志异常，舌红、绛，脉数、滑。次症:高热，大便干结，尿黄，脉细。治法:清心凉营，豁痰开窍。方药:清营汤(《温病条辨》)合犀角地黄汤(《备急千金要方