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文档简介

临床药师用药历书写规范

征求意见稿中国药学会医院药学专业委员会推荐E-mail:changming99@Tel要内容药历的作用药历包含的内容几类药历举例药历书写要点病历医师、护士患者个人资料医疗活动过程记录药历临床药师患者个人资料用药过程记录药历是临床药师的重要工具和凭证为什么建立药历药历的作用真实记录反映病人的用药过程及相关内容便于临床药师深入思考,从中找出规律，不断提高工作能力记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献是药师学习医生临床思维的重要文件积累临床药学资料和继续教育素材药历包含的内容患者基本情况药物治疗过程药物治疗效果评价药师干预计划干预效果随访临床药师小组讨论意见患者基本情况姓名，性别，出生年月，体重等职业，受教育程度，联系方式过敏史（药品、食物、营养品），生活环境及嗜好药品不良反应史及临床处置过程既往病史，现病史及家族病史临床诊断检查指标及结果药物治疗过程药品名称，规格，剂量，给药途径，时间间隔，方法及起止时间执行者实际用药方案TDM结果分析及对临床方案的建议药物治疗效果评价患者主诉症状改善检查指标变化预期治疗达标情况药品不良反应用药依从性治疗方案特点药师干预计划对医师处方及给药方案调整建议对患者用药相关的教育及指导随访计划干预效果随访干预计划被临床采纳与否的结果患者是否依从治疗效果和安全性的提高满意度测评存在的不足小组讨论意见解决的关键问题是否达到预期效果有何经验改进建议几类药历举例门诊药历住院药历出院带药指导药历TDM药历查房及会诊记录电子药历门诊药历（一）门诊患者的服药指导记录

患者对药物治疗和使用中的疑问服药指导特别事项指导内容□用法用量□不良反应□药效说明

□相互作用□处方变更□保管方法□合并用药

□重复用药□TDM□依从性□漏服对策

□提醒复诊指导对象□患者本人□患者家属（）□其他（）

门诊药历（二）门诊咨询记录表编号患者情况药品及用法咨询问题解决结果门诊药历（三）用药手册就诊记录用药记录药师特别提示患

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