医疗侵权与病历管理

医疗侵权与病历管理山东省千佛山医院刘永梅背景资料患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加医方：存在不同程度的执业不当行为专业素质不高，医源损害频发执业理念落后，沟通意识淡漠管理等不规范，制度形同虚设处理措施不力，导致纠纷失控社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发正视现实理性对待人身损害赔偿数额必将继续攀升司法现状：不可忽视“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权探讨目标：病历管理中潜在法律风险病案的法律证据属性之三性认定病历与电子病历签名问题探讨电子病历与电子签名的相关问题电子签名与手写、签章效力认定电子签名是否需另行第三方公证未签名代签名等法律属性及授权病历与电子病历调取、复制与封存医疗侵权构成要件过失行为（侵权事实）相应医疗损害（损害后果）二者之间因果关系（因果关系）主观状态七大法定诉讼证据书证：以其内容来证明待证事实文字材料-病历物证：以其存在形式、内在属性证明待证事实的物品或痕迹-药品、输液器、注射器等视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证明待证事实的资料—最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第68条：除以侵犯他人合法权益违反法律禁止性规定取得的，均为合法证据：就医过程中的私自录音证人证言：必须接受出庭质询经合议庭综合认证后确定当事人陈述：真实与虚假的两重性鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故技术鉴定勘验笔录：上级卫生行政执法部门对涉及非法行医场所的检查记录病历管理相关法律规定《中华人民共和国执业医师法》---实施时间：1999年5月1日《病历书写基本规范》---实施时间：2010年3月1日《医疗机构病历管理规定》---实施时间：2014年1月1日《医疗事故处理条例》----实施时间：2002年9月1日《处方管理办法》----实施时间：2007年5月1日医疗质量管理核心制度最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》重新认识病案属性病案单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出对病案管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”沿袭多年的传统病案管理思维模式已受到新形势新情况的冲击和挑战

病历责任进入基本法律极大强化病历功能和作用：共3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）鉴定模式的改变注定病历书写责任重大病历举证：过错推定原则证据三性：真实、合法、关联问题一过错推定原则第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料

病历修改完善的“规范”问题第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二十条门诊电子病历中门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。电子病历与电子签名属不同法