感染病例-21化脑

感染性病例2012-11-6

病例摘要-现病史

患儿，男，11岁，主因“发热伴咽痛6d”入院。患儿于入院前6d因受凉后出现咽痛，伴发热，体温37.6·C，自服头孢氨苄及中药治疗，效果不明显。入院前2d，患儿体温上升，最高达40·C，伴头痛及非喷射性呕吐。为进一步诊治而入院。

病例摘要-现病史

患儿病后精神反应好，无腹痛、腹泻，无皮疹，病前无外伤史，曾有腹泻病史。

病例摘要-个人史及家族史

既往体健，无反复呼吸道及消化道感染史。

血常规:白细胞3.l×109/L，中性粒细胞0.46，淋巴细胞0.52，血红蛋白119g/L.血小板191×109/L，CRP154mg/LoEBV-IgM阳性。

病例摘要—辅助检查入院时考虑为化脓性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症的可能性大，给予阿莫西林+更昔洛韦治疗1d，患儿体温仍高，频繁呕吐，精神反应差，并出现脑膜剌激征，遂行血培养及腰穿检查，脑脊液常规、生化大致正常，因不除外化脓性脑膜炎，遂改为氟氧头孢钠抗感染。病例摘要—治疗经过入院第3天患儿出现腹泻，呈稀水样便，黄绿色，每日10余次，便常规检查正常。次日出现脓血便，并逐渐出现腹痛、腹胀，拒按，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音减弱;并出现红色充血性皮疹，继之出现疱疹;查体呼吸30~40/min，心率130/min，心音低钝:血压降至60/15mmHg，伴有口渴、烦躁及少尿。复查便常规:隐血(+)，白细胞30/HP、红细胞10/HP;病例摘要—治疗经过腹立位片、腹B超提示肝大，胆囊内可见絮状物，胰腺肿胀，肠壁肿胀，厚度可达1cm，肠系膜增厚;胸部X线提示有肺水肿，双肺小斑片状阴影，心影丰满。腹穿仅有少许胶冻样液体，送培养。外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性休克及感染中毒性休克，病例摘要—治疗经过外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性休克及感染中毒性休克，给予扩容及多巴胺、多巴酚丁胺治疗，改用万古霉素抗感染，氢化可的松每次50mg/kg，每6小时1次，以及丙种球蛋白治疗，并加用氯联酮强心，减少心肌耗氧量。病例摘要—治疗经过经上述治疗后患儿血压仍无法维持，遂转入lCU继续治疗。入院后查红细胞沉降率正常:心电图及超声心动图未见明显异常;入院第5天血及腹腔穿刺液培养回报均为铜绿假单胞菌，故该患儿铜绿假单胞菌败由症诊断明确。病例摘要—治疗经过病例分析—病例特点

①学龄儿童，急性起病:②临床表现为发热，咽痛，入院后其症状逐渐加重，感染中毒症状明显，并逐渐出现休克表现;③病程中伴有皮疹;④足月顺产，新生儿期健康，既往体健，否认反复感染病史:医师甲病例分析—病例特点

⑤查体营养发育良好，咽充血，扁桃体肿大，可见白色分泌物;⑥血常规白细胞总数降低，CRP显著升高，血培养及腹腔穿刺液培养均为铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌败血症诊断明确。医师甲病例分析—病例特点

铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌，由于它是人体的正常菌群之一，很少引起健康人的感染，而多发生于有基础病变的患者。但是少部分铜绿假单胞菌败血症为社区获得性感染。医师甲病例分析—病例特点

社区获得性铜绿假单胞菌败血症的诊断标准：为入院时血培养阳性，之前无住院病史，既往健康，无基础疾病，病前无激素治疗及动脉插管。男童居多。常发生于高温季节(5~10月份的发病率较高)，发热及腹泻为本病最常见的两个初始症状。医师甲病例分析—病例特点

约一半的患儿入院时有白细胞降低﹤5X109/U。本患儿为11岁男孩，夏秋季发病，以发热为主要表现，病前有腹泻病史，入院时白细胞降低，故其表现与社区获得性铜绿假单胞菌败血症相符。医师甲

铜绿假单胞菌血症病情进展迅速，预后差，病死率高，根据国外文献报道院内获得性铜绿假单胞菌败血症病死率为25%，而社区获得性铜绿假单胞菌败血症的病死率为11.5%。因此早期、快速诊断，及时有效治疗至关重要。虽然血培养阳性是诊断本病的金标准，但培养阳性率低，且费时。病例分析—病例特点

医师乙目前有使用聚合酶链反应检测铜绿假单胞菌外膜脂蛋白1(QprI)基因片段进行早期诊断的报道，其敏感性及特异性均为100%。关于治疗，提倡早期、及时应用敏感抗生素，保护重要脏器功能，加强支持治疗。由于有效抗生素治疗的延迟与高病死率