儿童慢性肾脏病的管理和肾衰竭的治疗

儿童慢性肾脏病的管理和肾衰竭的治疗

2006年，国际肾脏污染协会（internationalacademyofkidye）和国际肾脏收养院（ifkf）联合成立，每年3月的第二个星期被定义为“世界肾日”，该月吸引来自世界各地的慢性肾炎（kd）。目前,儿童CKD的概念也已经得到较广泛的重视。根据肾小球滤过率(GFR),CKD可分为5期,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期可依次被认为轻、中、重度和终末期肾衰竭。当儿童被诊断为CKD时,从Ⅱ期开始,应该纳入综合管理阶段,尽可能明确诊断,逆转肾衰,延缓肾恶化的进展速度,在进展到CKDⅤ期前积极预防和治疗并发症。本文将重点讨论Ⅱ、Ⅲ、ⅣCKD的管理和V期CKD肾脏替代治疗前的各项准备。1诊断和延迟1.1试验指标与检测方法明确导致肾衰竭病因非常重要,尽可能制定有针对性的治疗方案,延缓进展。应进行多方面检查,如尿液分析:蛋白、红细胞、尿沉渣镜检及24h尿肌酐、尿素氮、24h蛋白;全血细胞、血沉、肾功能、肝功能、钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素(PTH)、铁、总铁结合力、转铁蛋白、血气分析、ABO血型检查;病毒血清学检查:巨细胞病毒、肝炎病毒(乙型和丙型)、EB病毒、麻疹病毒、水痘病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV);肾脏超声检查;逆行尿路造影(MCU),放射性核素静态显像(DMSA)等。发现原因不明的CKD应争取进行肾活检,有利于肾小球肾炎的诊断,但发生固缩肾和重度肾衰时要慎重,必须肾活检时,可加用1-去氨基-8D-精氨酸血管加压素(DDAVP)以减少出血。1.2肾损害评估估计GFR(eGFR)通常以血肌酐(SCr)清除率来评估。当收集24h尿液不便时,可以用Schwartz公式计算eGFR,公式如下:eGFR=K×身高(cm)/SCr(μmol/L)。K为常数,2~16岁女孩,K为49;2~12岁男孩,K为49,>12~16岁男孩,K为62。Schwartz公式可以通过SCr和身高来计算eGFR,方便易行。然而,当进展至重度肾衰竭时,常由于肾小管分泌肌酐会引起GFR的高估,肾小管回吸收尿素会引起GFR的低估。我们曾对170例肾脏疾病患者,以放射性核素(99mTc-DTPA)测定的eGFR为参考标准,同步检测SCr,使用Schwartz公式估算得出eGFR,二者进行比较,运用相关回归分析及受试者工作曲线(ROC)进行一致性检验,结果发现儿童CKDⅠ期至Ⅴ期,eGFR相关系数r分别为0.88、0.80、0.71、0.68、0.55(P均<0.01);GFR在ROC曲线下面积平均为0.84。随着GFR下降,Schwartz公式可过高估计GFR。运用Schwartz公式估测GFR有一定的准确性,临床使用方便快捷无创伤,值得推广应用,可以及时反映肾功能早期损害,便于动态观察和短期重复,对于临床早期干预、早期治疗、延缓肾功能减退具有重要意义。DTPA检测是目前公认的GFR测定的金标准,但其使用受到放射性和价格昂贵的局限。改良方法如结合平均肌酐清除率和尿素清除率可以更好地评估GFR。有学者提出,应用血胱抑素C(CysC)和SCr共同计算eGFR,如:eGFR[mL/(min·1.73m2)]=39.1×[身高(m)/SCr(mg/dL)](0.516)×[1.8/CysC(mg/L)]×(0.294)×[30/BUN(mg/dL)](0.169)[1.099](男)×[身高(m)/1.4](0.188)。1.3血管紧张素抑制剂(1)饮食中限制蛋白,保证热糖供应。应根据推荐的每日摄入量限制饮食中的蛋白,要充分考虑患儿的生长发育所需。(2)积极控制高血压,目标为随机血压水平小于相应年龄、性别和身高的第90百分位数;使用ABPM用以发现夜间高血压和血压负荷过重;心脏超声检查以发现左心室肥大(LVH)或者左心室体积指数(LVMI)增大;伴有蛋白尿的高血压建议应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)+/-血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。但要注意肾功能损伤和高血钾,早期出现GFR降低,下降幅度达30%~50%时,需调整剂量<30%,如下降>50%,应停用药物。注意观察促使GFR下降的原因,如低血容量等,同时应使用利尿剂或非甾体类抗炎药(NSAID)。此外,要注意让患儿和家长重视CKD的随访和督促,建立良好的理解和合作关系。特别是当GFR低于40~50mL/(min·1.73m2)时,常有多种并发症出现,还需要多学科共同处理,有条件者应建立多学科团队。2并发症的预防和治疗2.1长期激励原则营养不良是儿童CKD的普遍问题,应在医护人员,特别是营养师的指导下,根据推荐的每日摄入量制定可行且可被儿童接受的“CKD”饮食。(1)热量:根据不同年龄推荐的每日摄入量,保证摄入足够的热量。每餐中的热量含量通过多种形式进行补充:添加葡萄糖聚合物(polycose)或者脂肪乳(polycal),或使用高热量成品食物。对于生长差、不能很好通过食物补充的患儿,可使用鼻饲管或者胃造口术,在夜间给与肠内喂养来增加摄入。(2)蛋白质:摄入足够生长需要量的蛋白,但量不能过多,否则会导致尿毒症恶化,代谢性酸中毒或高钾血症(根据不同肾功能状态下推荐每日蛋白质摄入量)。(3)定期营养评估。2.3高磷酸可减少血磷酸盐血磷监测血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH和肾性骨营养不良的X线表现(腕或膝),控制高磷酸血症和活性维生素D治疗(维生素D治疗前确保血磷酸盐水平正常),可选用口服和冲击口服疗法,可在睡前服用,使胃肠道的钙吸收最少。注意避免动力缺失性骨病,根据CKD的临床实践指南(K/DOQI)各期要求,将PTH定于不同目标。2.4扶贫主要与肾脏合成的促红细胞生成素(EPO)有关,导致正常细胞正常色素性贫血,应用EPO治疗。2.5加速度降低原因CKD患者普遍存在身高增长速度降低,青春期延迟和生长加速度降低,原因为多因素,包括营养不良、严重脱水、低钠血症、代谢性酸中毒、尿毒症、贫血、肾性骨营养不良和生长激素抵抗。要积极纠正以上影响因素,必要时使用生长激素。3接受肾衰竭的准备肾脏替代治疗需要充分准备,通常患儿和家长需要6~12个月来为透析或者肾移植做充分准备。3.1常用毒种疫苗感染筛查包括HIV、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)、麻疹、水痘等。一般使用灭活或成分疫苗是安全的;活病毒疫苗对于CRF或透析儿童安全有效,肾移植后一般不宜使用。3.2长期心理准备,给予社会资源的援助提供不同模式的治疗信息给家长,并加以解释。这将帮助家长更好理解他们的选择,并评估不同治疗模式是否适合,包括透析所需的腹膜和血管通路的可用性以及移植时泌尿系统是否匹配;评估潜在活体捐献者,包括医学条件和心理适应性。对即将实施慢性肾脏替代治疗地患儿和家庭,要给与极大的关心和帮助,评估是否适合家中透析、家长的长期心理准备,并为他们积极寻求社会资源的援助。(1)维持足够的水分,注意液体摄入量和尿液排出量。(2)纠正酸中毒:分次口服NaHCO31~2mmol/(kg·d),纠正血pH值和碱剩余。(3)纠正低钠血症:液体潴留和水肿时要限制钠摄入并利尿,伴有肾性失钠时肾发育不良,要补充钠盐。(4)改善低钾血症:避免失钾性利尿剂,肾发育不良患者过多失钾时应补充钾盐。(5)纠正高钾血症:严重肾衰时,限制高钾食物摄入(如柑橘类水果、香蕉),纠正代谢性酸中毒,谨防药物因素(如ACEI/ARB、β受体阻滞剂