持续声门负压对不同黏稠度分泌物吸引效果的研究

持续声门负压对不同黏稠度分泌物吸引效果的研究

作为影响呼吸器相关肺炎（vap）发生的重要因素之一，声门下药物被推荐用于流畅性液体收集。但对声门下吸引的压力却没有明确表述。在临床实践过程中,若压力过高,短时间内可导致患者发生呛咳、气道痉挛、黏膜损伤,甚至会造成食管瘘等并发症;反之,分泌物不能充分吸引,起不到切断口腔-气道细菌移植路径预防VAP的作用。因此,适宜的负压对吸引的有效性和安全性非常重要。根据流体力学泊肃叶定律,液体的黏稠系数越大流阻就越大,所以对分泌物进行吸引时应考虑其黏稠度。本研究根据分泌物黏稠度分级对声门下吸引负压进行选择,以期达到最大的吸引效果,并减少对吸引部位黏膜的损伤,方法及结果报告如下。1数据和方法1.1一般数据1.2方法1.2.1材料表面负压吸引装置以及配套管路;高容量低压可冲洗式气管插管或套管(Tyco公司生产);纤维支气管镜;5mL注射器以及10mL无菌生理盐水。1.2.2方法1.2.2.玻璃接头覆盖物黏稠度评定所有患者的吸引操作均由经培训后的专业护理人员统一进行。每天操作者先根据患者声门下分泌物黏稠度情况(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)进行分组。分泌物黏稠度分级借鉴痰液黏稠度分度方法,Ⅰ度:分泌物如米汤或白色泡沫状,吸引后玻璃接头内壁上无分泌物滞留;Ⅱ度:分泌物的外观较Ⅰ度黏稠,吸引后有少量分泌物在玻璃接头内壁滞留,但易被水冲洗干净;Ⅲ度:分泌物的外观明显黏稠,呈黄色并伴有血痂,吸引时常因负压过大吸引管出现塌陷,玻璃接头内壁上滞留有大量分泌物,且不易用水冲洗干净。第1天Ⅰ度组中操作者按照压力由小至大的顺序依次分组:如第1例患者进入A(-2.66~0kPa及以下)压力组,第2例进入B(-5.32~-2.79kPa)压力组,第3例进入C(-7.98~-5.45kPa)压力组,第4例进入D(-10.64~-8.11kPa)压力组,第5例进入A组,然后继续循环。第2天亦先评估患者声门下分泌物黏稠度,Ⅰ度组延续第1天的顺序继续往下排,如第1天最后1例Ⅰ度患者进入A组,那么第2天第1例患者进入B组,第2例进入C组,第3例进入D组,第4例进入A组,然后继续循环。之后如此类推。Ⅱ度和Ⅲ度组分组方法同Ⅰ度组。若研究过程中出现出血或潜血阳性,立即停止,并监测该患者黏膜损伤情况,直至无黏膜损伤再进入研究。1.2.2.声东南角干吸时间检测(1)按操作规程行持续声门下负压吸引,并观察引流通畅。每日4次用5mL注射器注入1~2mL生理盐水进行冲洗,并保持气囊压力25~30cmH2O(2.45~2.94kPa,1cmH2O=0.098kPa),用5mL注射器注入2mL生理盐水自声门下吸引管缓慢低压注入声门下气囊上方后,连接声门下引流管与负压吸引系统(若不进行持续声门下吸引时,采用5mL注射器连接声门下吸引管进行抽吸,直至不再有液体抽出为止)。(2)每日早晨交接班时评估分泌物黏稠度,使用纤维支气管镜观察患者分泌物残留情况、黏膜情况。然后根据分泌物黏稠度情况选择负压,断开声门下负压吸引,调节吸引器至所需负压,连接声门下引流管与负压吸引系统,观察患者有无呛咳发生、血氧饱和度变化情况并记录此负压下残留分泌物吸净时间。执行无菌操作,且每天更换中心负压吸引系统连接管。1.2.3调整压力值每天早晨进行吸引负压连接前或连接时观察下列情况有无发生,并记录以下指标。每日留取声门下分泌物进行潜血试验,阴性者再次进入研究,按文中分组方式进行负压选择。每例患者观察终点为拔管脱机。(1)呛咳发生情况。在连接负压时,观察患者有无呛咳或咳嗽等不适,如果呛咳或咳嗽持续出现,造成患者不适或不耐受,则调整到小压力组,并记录出现呛咳;反之,则使用此压力值。调小压力后不记录本次操作及各指标。(2)吸引残留发生情况。使用纤维气管镜观察气囊上有无分泌物存留,如果通过声门下吸引口镜下可见分泌物残留,则表示未吸引干净;若镜下未见分泌物残留,则表示吸引干净。(3)气道黏膜损伤发生情况。使用纤维气管镜观察气囊上有无分泌物存留物时,观察黏膜有无损伤。观察引流的声门下分泌物有无肉眼可见血丝,若无血丝,则留取分泌物,做潜血试验;有可见血丝或潜血试验阳性者以及镜检可见损伤,表示发生黏膜损伤。(4)血氧饱和度变化情况。在连接负压前和连接负压后1min,观察并记录患者血氧饱和度数值,并计算其差值。(5)残留分泌物吸净时间。在连接负压前,使用纤维气管镜观察气囊上有无分泌物存留,若有分泌物残留时,记录连接压力后残留分泌物吸净所用时间;若无,则记录中没有此项。1.2.4统计方法2结果2.1表1显示了不同压力下冠层分泌物的声音吸引结果2.2表2显示了不同压力下冠层分泌物的声音吸引结果2.3表3显示了不同压力下冠层分泌物的声音吸引结果3负压的安全性分析人工气道的建立,破坏了呼吸道正常的生理和防御功能,使患者口咽部与下呼吸道屏障受到破坏,清除能力降低,口咽部分泌物潴留。且机械通气的患者多需留置胃管行肠内营养,减弱食管下端括约肌功能和吞咽反射,使口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏液糊”,尽管临床使用高容低压气囊导管,随着呼吸,一过性气囊压力下降,体位改变等,分泌物还是会从气管内壁与导管间隙进入下呼吸道,从而增加肺部感染的机会。所以必须保证声门下吸引的有效性。然而有研究显示,42.5%的患者由于黏膜损伤塌陷,吸引口堵塞造成持续声门下吸引失效。另外一项临床研究报道,40%进行声门下吸引的患者拔管后立即发生咽喉部水肿。而且近期文献亦强调应该考虑声门下吸引安全性问题,推荐进行有关气道损伤的系统性研究。国外指南中推荐持续声门下吸引使用2.66kPa(20mmHg,1mmHg=0.133kPa)的负压,国内声门下吸引负压范围尚无统一标准,其中以7.98~10.64kPa(60~80mmHg)居多。温晓红等研究报道,采用持续声门下7.98~10.64的负压吸引引起肉眼可见气道出血的并发症发生率为7.1%。因此,临床操作实践中还应关注吸引的安全性。本研究根据黏稠度对分泌物进行分类,选择不同负压吸引发现不同黏稠度下不同压力取值范围可以达到有效性和安全性的最佳效果。Ⅰ度(稀痰)分泌物相对于Ⅱ、Ⅲ度分泌物比较稀薄,其流动性也较大,所以较小的负压值即可将声门下分泌物吸引干净。表1可见D组相对于A组吸引有效性高,但A、B、C三组之间吸引有效性无差别。在保证及时清除声门下分泌物的前提下,应尽量避免黏膜的损伤。A、B两组在呛咳发生率上较其他组低,但A组负压在分泌物吸净时间上较D组负压长,而残留率最高,且A、B、C三组在黏膜损伤的发生率上均较D组低,三组之间安全性无差别。这与王亮朝等研究中使用的负压值相同,所以在声门下分泌物评估为Ⅰ度分泌物时,宜选用B组负压以保证吸引有效和患者安全。Ⅱ度(中度粘痰)分泌物是机械通气患者在进行湿化的情况下最常见的分泌物黏稠度分级。其表现较Ⅰ度分泌物黏稠,易滞留玻璃接头内壁,但易冲洗。如表2可见C、D两组较A、B两组吸引干净,并且分泌物吸净时间较短。但D组在黏膜损伤发生率上显著高于A、B、C三组。在呛咳发生率上D组发生率虽高,但只与A组差异有统计学意义。这个结果与周丹丹等的研究使用负压一致,但其研究中未涉及黏稠度的问题,考虑由于患者分泌物黏稠度与所采用的湿化方式、湿化程度相关,但国内外并无一定的湿化标准。本研究中采用呼吸机说明书推荐的最大湿化方式来降低分泌物的黏稠度,以利于患者的痰液排出。ICU部分患者经过充分湿化后仍无法使分泌物黏稠度达到适宜的状态,所以部分患者分泌物黏稠不易吸出,在本研究中采用间隔6h使用1~2mL生理盐水进行声门下冲洗,以维持吸引的通畅性。Ⅲ度(重度黏痰)分泌物由于其易滞留管壁,且不易冲洗,所以流动性小,较低的负压值不易有效吸引。由表3可见C和D组吸引较A和B两组干净,D组较A、B两组残留分泌物吸净时间短,在呛咳发生率上D组明显高于其他三组,但在黏膜损伤发生率上,四组无明显差异。国内大多数研究采用D组负压吸引,均证实其有效性,然而没有进行相关的安全性分析。国外也未有此压力下持续声门下吸引的报道。本研究亦证实D组压力的有效性,但从患者舒适性和黏膜损伤率上看,C组压力安全性更高。综上所述,根据分泌物黏稠度进行声门下吸引负压值的选择,推荐Ⅰ度(稀痰)分泌物使用-5.32~-2.79kPa,Ⅱ度(中度粘痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分泌物选用-7.98~-5.45kPa负压进行声门下吸引,不仅保证吸引的有效性,还能够有效避免吸引并发症的发生,减轻患者的痛苦,增加舒适度。在临床实践操作中,护理人员应该评估患者分泌物的黏稠度,根据患者黏稠度情况选择适宜的负压值,使分泌物吸净的同时,避免患者呛咳和黏膜损伤的发生。2011年7月至2012年3月行气管插管或切开使用可冲洗式气管导管或套管的ICU患者33例,男22例、女11例,年龄46~89(72.12±9.85)岁。疾病种类:脑梗死18例,脑出血4例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7例,慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)4例。所有患者纳入研究的总机