中医院病人入院评估表

中医院病人入院评估表科别： 床号：一一 住院号： 入院日期：…一 年一……月…….日姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 文化程度： TOC\o"1-5"\h\z婚姻状况：未婚、巳婚、丧偶宗教信仰：无、有 过敏史：无、有（一一 ）.饮酒史：无、有（ Jnl/日………一一年） 吸烟史：无、有（一 一一支/日 …年）家族史:无、有（ 一…）既往史（诊断+时间）： 发病节气： 入院方式：步行、扶行、担架、其他 门诊诊断： 主诉： 一、生命体征：T: °CP: 次/分R: 次/分Bp: mmHg身高:-.cm体重: kg二、 四诊：（一） 望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他…… 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他 舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 （2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他… （二） 闻诊：1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他 呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他 咳嗽：无、有；无痰、有痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、黏稠）；其他 嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他一… （三） 问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他 口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 听力：正常、下降、耳聋、其他…一 视力：正常、下降、失明（左、右、其他 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药… 一…一其他一 大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造痿口、其他 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、浑浊、其他一一 嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四） 切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他 2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、辨证：（一）病因：（风、寒、暑、湿、燥、火）内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）饮食（不节、

不洁）劳倦外伤其它 。（二）病位：心'肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨。（三）病性：风、寒、暑、湿、燥、火、血瘀、痰饮、血虚、阴虚、气虚、阳虚（四）证候属性：

四、安全风险评估：（一）自理能力评估： 分。高度依赖（W40分），中度依赖（41-60分），轻度依赖（61-99分），无依赖（N100分）。被评为中、高度依赖者需交班观察。项目进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯总分完全独立105510101010151510部分帮助500555510105极大帮助0--0000550完全依赖-------00-（二）压疮发生危险因素评估一-Braden预防压疮危险计分评估表：… 分。高风险（W12分），中度风险（13-14分），低风险（15-16分），无风险（N17分）。被评为中、高度风险者，需交班观察，并落实各项措施。 ZJ/，IH7 \项目分值感知能力潮湿度/。 11乂心/。|、活动能力移动能力营养摄取能力,人-I1 口"”七。摩擦和剪切力总分1分完全受限持续潮湿卧床完全不能非常差存在问题2分非常受限非常潮湿坐椅了非常受限可能不足潜在问题3分轻微受限偶尔潮湿偶尔步行轻微受限充足不存在问题4分无损害罕见潮湿经常步行不受限良好各项评分（三）改良Morse（摩尔斯）跌倒评估量表： 一一分。高风险（〉45分），中度风险（25〜45分），低风险（＜25分，凡住院患者有一项（含）以上危险因素，应建立本表，并根据情况选填相应分值及在相应内容上打“/”评估内容评分标准及分值得分填表说明：1、初次评估后，高危1次/3天，中危1次/周，病情变化随时评估；2、高危患者有床头警示标示，加强巡视及交接班；3、特殊药物：麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药等；4、根据患者危险因素采取针对性防跌倒措施，在相应栏内填入措施序号；5、措施选择了其他,请补充说明。安全教育：1、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍。2、保持病区地面清洁干燥，告知患者活动时有人陪伴。3、将日常用品放于患者易取处4、教会患者使用床头灯及呼叫器。5、指导患者渐进性坐起、下床活动。6、专人陪护，患者活动时有人陪。7、穿舒适的鞋及衣裤。护理措施：1、明显标记2、较近病房3、需陪护4、通知医生5、加强巡视6、床栏7、约束8、安全教育9、其他： 年龄V8岁或N65岁/视听障碍无：0分有：10一年内跌倒/晕厥无：0分有：25分超过1个医学诊断无：0分有：10分步行需要帮助否/轮椅/平车/卧床：0分拐杖/手杖/助行器/搀扶：15分扶家具/护栏/墙行走：30分接受特殊药物治疗/静脉输液无：0分有：10分步态/移步正常/卧床/轮椅：0分乏力需辅助支撑/体位性低血压：10分功能障碍/残疾（损伤步态）：20分自我认知及依从性正常：0分高估自己行走能力/无控制能力/依从姓差:10分夜间起床如厕无：0分有：10分总分/总评分总分（125分）（