寡转移脑术后治疗选择2017-11-8

寡脑转移术后治疗选择石兴源广州医科大学附属肿瘤医院放疗科病例介绍患者叶某某，男，48岁，住院号79808因“右侧肢体麻木、乏力，发现左顶叶肿物1周”于2016年3月21日来我院就诊。患者神清，无咳嗽、咯痰，PS1分，右下肢肌力V-级。入院检查：1、头颅MR示：左顶部占位，大小约3*2cm，考虑转移瘤。2、胸部CT示：右上肺后段肺癌，两上肺斑点、斑片影，炎症与转移鉴别，不除外结核可能，纵隔淋巴结转移。肝血管瘤

3月30日行左顶病变切除术，术后病理示：左顶叶腺癌，考虑转移性病变。

4月15日行右上肺肿物穿刺活检术，术后病理示：右上肺腺癌。EGFR检测均未见突变。

诊断：右上肺腺癌T2bN2M1bIVa期

并左顶叶脑转移术后此患者下一步颅内治疗应该怎么选择？1、观察2、全脑放疗3、瘤床SRSWBRTvsObservation美国一项多中心、随机对照，研究时间1989-1997最终入组95人术后放疗组(WBRT)49人放疗剂量50.4Gy/28f1.8Gy/f观察组46人JAMA1998;280:1485-1489结果：

1、脑转移复发OBRTPRecurrencerate32/46(70%)9/49(18%)<0.001MediantimeofBMrecurrence26wk220wk<0.001OriginalBMRecurrencerate21/46(46%)5/49(10%)<0.001MediantimeofOrigialBMrecurrence27wk>52wk<0.001DistantBMRecurrencerate17/46(39%)7/49(14%)<0.01MediantimeofdistantBMrecurrence53wk220wk0.042、生存分析OBRTPOS48wk43wk0.39Deathduetoneurologiccauses17/39(44%)6/43(14%)0.003Deathduetosystemiccauses18/39(46%)36/43(84%)<0.001Medianlenthofsystemicsurvival(systemiccauses)88wk48k0.005多因素分析：肺癌初诊到出现脑转移间隔时间与总生存相关3、独立能力OBRTPMediantimeofKPS>70%Aftertreatment37wk35wk0.61结论：单个脑转移术后全脑放疗明显降低脑转移复发率，降低因脑转移死亡率。SRSvsObservation132LancetOncology20172009-2016年132例入组研究<3个脑转移患者术后瘤床放疗组(SRS)63人放疗剂量：16Gy(for≤10cc),14Gy(for10·1–15cc),

and12Gy(for>15cc)观察组65人

结果：

1、脑转移复发OBSRSPLocalRecurrencerate31/65(48%)15/63(24%)<0.05MediantimeoflocalBMrecurrence7.6MNR0.009712-monthfreedomfromlocalrecurrence

43%72%0.01512-monthtimetodistantbrain

recurrence33%42%0.35多因素分析：SRS和术前转移灶大小显著影响局部复发脑转移个数影响颅内远处复发结果：2、生存分析OBSRSPOS18M17M0.24Deathduetoneurologiccauses25/39(64%)22/46(48%)0.13Deathduetosystemiccauses14/39(36%)24/43(52%)0.15多因素分析：肺癌全身稳定与否与总生存显著相关结论：SRS显著提高<3个脑转移术后的局控率，降低局部复发SRSvsWBRT2011-2015年美国48个机构，有1个脑转移灶切除术后患者术后SRS组98例(93例完成治疗)处方剂量20Gycavityvolume<4.2mL18Gy4.2-7.9mL17Gy8.0–14.3mL15Gy14.4-19.9mL14Gy20.0–29.9mL12Gy>30.0mL,<5cmWBRT组96例(92例完成治疗)

30Gy/10f/3.0Gyor37.5Gy/15f/2.5GyLancetOncology2017允许合并有1-3个未切除脑转移灶SRS组处方剂量

24Gymaxdiameter<1.0cm22Gy1.0–2.0cm20Gy2.1-2.9cmWBRT组处方剂量

22Gymaxdiameter<1.0cm20Gy1.0–2.0cm18Gy2.1-2.9cm结果：

1、脑转移复发WBRTSRSPLocalRecurrencerate34/92(37%)66/93(70%)<0.001MediantimeoflocalBMrecurrence27.5M6.4M<0.00016-monthsurgicalbedcontrol87.1%80.4%0.00068SRS在颅内无论是局部瘤床或是远处控制均显著差于WBRT脑膜转移发生率两组无明显差异2、生存分析WBRTSRSPOS11.6M12.2M0.70SRS对比WBRT在生存方面无显著差异3、行为认知能力WBRTSRSPCognitive-deteriorationfreesurvival

3.0M3.7M<0.001FunctionalindependceBetterdecline3M1/66(2%)8/66(12%)8/70(10%)4/70(5%)0.0