中国经济专题2010 第 9讲

CCER双学位2010春季课程

中国经济专题：第9讲

周其仁qrzhou@难解之象2003-2007辩论：有“市场化医改”这回事吗？准入管制与价格管制对现行医疗体制的“诊断”医改线索：区分医疗的服务保障与财务保障新医改还要看实践第9讲中国医改现象里的逻辑？“看病难”与“看病贵”并存市场的常理：“贵”的商品和服务，通常不会为了得到它而排大队，也就是不会很“难”；反过来，人们要排大队才能得到得商品＆服务，通常就是因为还不够“贵”！春节返乡，为什么火车票难得，飞机票易求？为什么飞机的经济舱位卖不到了，通常商务舱＆头等舱还有？也许买房子是例外？追涨杀跌？医疗服务不是金融资产，为什么既难且贵，内在逻辑何在？医疗卫生服务具有许多不同于其他服务活动的特殊性。不过，与其他活动一样，医疗卫生服务同样也要通过特定的体制，动员人力、物力、财力和技术等资源，来满足人民不断增长的需要。我国医疗卫生系统的资源动员的实际状况如何？在响应需求的方面出现了哪些变化趋势？

表1中国医疗服务的需求、供给与潜在供给

197819901995200020051978－2005％GDP（亿元）36451871859811980011847395068%卫生总费用（亿元）1107472155458786687865%

其中：政府预算3518738771015614404%

社会卫生支出52293768117225864950%

个人现金卫生支出2326710002705452120075%人均卫生费用（元）11.565.4177.9361.9662.35759%人口（万人）96259113368121121126743130756136%卫生机构数（个）169732208734190057324771298997176%

其中：医院929314377156631631818703201%

门诊部所94395129332104406240934207457220%

疾病防控中心29893618372937413585120%医院卫生院床位（张）18473002624100283610029479003134930170%每千人床位（张）2.322.392.382.45106%卫生人员（人）31055724906201537337855910265426851175%

其中：医生10330181763086191777220758341938272188%

医师6096081302997145492616032661555658255%

护士406649974541112566112668381349589332%高校招生（人）402000608850925940220607254094121346%本专医学招生（人）4677265695149928386905386905827%基本事实的梳理及问题1978－2005年，我国医疗机构数增长了76％，卫生人员数增长了75％，床位增长了70％。但同期，我国GDP(现价）增长了50.5倍，卫生总费用增长了约78倍，其中个人现金支付的医疗费用增加了200倍。就是说，我国卫生总费用的增长（78倍）快于GDP的高速增长（50倍），其中个人现金开支增加又快于卫生总费用的增加（200倍），但是，同期全国卫生机构、人员、床位的增长皆不超过1倍。含义：我国医疗卫生资源的动员，严重跟不上高速经济增长带来的对卫生医疗服务高需求增长的需要。医卫领域，保留着非常鲜明的短缺经济的特征。什么妨碍了医疗服务资源的动员？

表2.2005年我国医疗卫生机构的体制特征

卫生机构其中：医院床位卫生人员其中：执业医生总数29899718703335081054268511938272非营利性95.6%营利性4.0%其他

0.4%

国有30.5%74.7%85.4%80.3%76.8%集体16.0%8.1%9.7%10.1%11.2%联营0.8%0.7%0.2%0.3%0.3%私营48.9%10.8%2.6%7.2%9.7%其他3.8%5.7%2.1%2.1%2.1%政府办24.4%52.8%80.7%77.0%74.2%

卫生部门办21.4%48.9%78.2%75.0%72.3%企业办9.9%23.8%11.1%9.3%9.2%其他8.1%13.7%16.6%

卫生人力资源的配置1978－2005年，我国医生人数增加了88％，护士增加了2.3倍；可是同期，我国本、专医学专业人才招生增长了7.5倍，中等医药专业招生增加了6倍；2005年，全国医生人数比1997年减少了4.7万人，但同期全国累计毕业的高等医学专业人才有85.4万人之多；在一个需求猛增、供不应求的服务部门，为什么不但没有动员更多的人力资源进入，反而发生了“逆向动员”——医生人数还有所减少？可能有各种原因，但绝不是因为中国没有后备医学人才的供应！为什么在国民经济的其他部门，人们很难看到类似现象？2003年，香港中文大学教授王绍光撰文指出，中国公共卫生形势之所以恶化，“更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关”——其一是迷信经济增长（对非经济部门不重视），其二就是迷信市场。特别是“九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场”，结果，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”（见“中国公共卫生的危机与转机”，刊《比较》2003年第7期）。2003-2007的医改辩论2005年，由葛延风负责的国务院发展研究中心课题组发表专项研究报告，在讴歌“计划经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出”之余，该报告指证，中国自改革以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”，而“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”（见“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）”，刊《中国发展评论》2005年增刊1期）。2003-2007的医改辩论2003-2007的医改辩论2005年，北京大学中国经济研究中心李玲教授也发表文章，重复上引王、葛等人发现的问题，即中国的高速经济增长“没有直接带来人们健康水平的提高”，且在投入增加的条件下，“医疗卫生的绩效反而下降”。李的解释也如出一辙：“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场”（见“中国应采用政府主导型的医疗体制”，刊《中国与世界观察》2005年第1期

）。2005年5月，卫生部政策法规司长宣布，“市场化非医改方向”；7月，“市场化医改失败”，见诸全国报端。以上表明，几方专家和政府主管部门官员已就中国医疗卫生的现状达成了共识，这就是改革开放以来，中国医疗卫生的体制现状就是已经完成了“市场化”。在这些论者看来，由于医疗卫生的特殊性，所以市场化医改路线必然失败，而新的医改总方向，顺理成章就应该是反市场化之道的“政府主导”。2003-2007的医改辩论到底有没有“市场化”这回事？医院的体制特征：96％的床位按非营利机构注册；82.8%的医院、95.1％的床位、90.4%的卫生人员（88％执业医生）属国有和集体机构；52.8%的医院、80.1%床位、77％的卫生人员（74.2%执业医生）归政府办医疗机构；人事控制：绝大多数医院院长由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批；服务准入：新设医疗机构须经行政审批；价格机制：所有医疗服务、药品和用品价格受行政管制；政府出资少（卫生总费用的17％）、管制多；什么才是“市场化”？动员、配置资源的体制和机制资源动员的参照：市场化的餐饮业表3我国人民衣、食、住、行、用、通讯、和医疗的变化（1978－2005）

197819901997200420052005＝1978的％家用洗衣机0.048251254253330367590000.0公用电话1.24193.922152681.2223433.3餐饮零售额54.8419.82488.27550.48886.816216.8卫生总费用110.21747.393196.717590.297590.296887.1民航客运量2311283563012123138275985.7社会消费品零售总额155981013125359501671774309.0餐饮网点11.7151.1280.0380.0400.03418.8餐饮从业人员104.4414.8800.01500.01800.01724.1公交营运车辆25839596711691212815163132961212.5公路客运量1492296445081204583162452616973811137.4水产465.41151.73601.84901.85107.61097.5城市道路长度2.79.613.922.324.7914.8城市人均住宅6.713.517.82526.1389.6农村人均住宅8.117.222.527.929.7366.7邮政函件28.457.368.682.873.5258.8医生10330181763086198486719063821938272187.6卫生机构数169732208734315033297540298997176.2原油1040513764160741758718135174.3铁路客运量8149111380793308111764115583141.8诊疗人次10.5314.4312.2713.8114.74140.0

表4我国人民衣、食、住、行、用、通讯、和医疗的变化（1997－2005）

197819901997200420052005＝1997的％公用电话1.24193.922152681.21382.8餐饮零售额54.8419.82488.27550.48886.8357.2民航客运量231128356301212313827245.6家用洗衣机0.04825125425333036242.1卫生总费用110.21747.393196.717590.297590.29237.4餐饮从业人员104.4414.8800.01500.01800.0225.0社会消费品零售总额15598101312535950167177214.9公交营运车辆2583959671169121281516313296185.2城市道路长度2.79.613.922.324.7177.7城市人均住宅6.713.517.82526.1146.6餐饮网点11.7151.1280.0380.0400.0142.9水产465.41151.73601.84901.85107.6141.8公路客运量149229644508120458316245261697381140.9农村人均住宅8.117.222.527.929.7132.0铁路客运量8149111380793308111764115583123.9诊疗人次10.5314.4312.2713.8114.74120.1原油1040513764160741758718135112.8邮政函件28.457.368.682.873.5107.1医生1033018176308619848671906382193827297.7卫生机构数16973220873431503329754029899794.9

不同的诊断“看病难”是过去吃饭难、住店难、交通难、通信难等一系列民生老大难中的“硕果仅存”；“看病贵”则是医服准入不足、价格机制僵化的结果。政府对公共卫生投入严重不足，对普通医疗卫生服务又“包而不办”，构成我国医疗卫生资源动员能力低下的病根。其中，普通医疗服务的准入管制与相对价格的管制不当，是问题的两个关键。“特殊论”妨碍医卫领域从自己的行业特点出发，借鉴其他行业和领域解决民生难问题的成功经验；而所谓“市场化改革失败”的判断，是脱离现实状况的无的放矢，无助于推进政府管制机制的改革，也阻碍在医卫领域通过恰当利用市场机制，增加我国医疗服务的资源动员能力。关于医疗服务的准入医疗服务领域的开放程度级低高端：对国际、境外大医院的进入开放不足台湾长庚医院“落户”北京，传闻六年，无疾而终医疗服务的国际开放怎样看待教会医院、佛教医院？商业中心城市民营综合医院很少低端：农村赤脚医生转乡村医生中的考试的标准及其执行；结果存在一个广大的“法外行医”空间重新解读赤脚医生的历史经验重新认识“全盘公医制”的失败来源：王绍光（2003）P3.赤脚医生的由来事情要从毛泽东1965年关于卫生工作的一次谈话说起。这次以“626指示”而著称的谈话，提到“卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作”，提到“广大农民得不到医疗。一无医生，二无药”，也提到“卫生部不是人民的卫生部，改城市卫生部或城市老爷卫生部好了”。怎样解决问题呢？“626指示”开出了两个方子：（一）“把医疗卫生工作的重点放到农村去”；（二）培养一大批“农村也养得起”的医生，由他们来为农民看病服务。关于第一条，毛主席甚至下令“城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去”。关于第二条，毛泽东以他特有的风格发问：“华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？”他自己的答案是，“医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好”。从解决问题的角度看，还是培养、启用农村赤脚医生的办法管了大用。我查看到的数据，到上世纪70年代，全国赤脚医生总数已达180万，加上