临床路径工作的组织与实施

临床路径工作的组织与实施中山市博爱医院徐飞2023/10/41内容提要

1.临床路径概述

2.临床路径开展

3.临床路径实施

4.临床路径管理2023/10/42一、临床路径概述1、临床路径的背景（1）为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日美国以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS）”。

（2）1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的医疗护理计划治疗病人。结果发现这种方式既可缩短患者住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的临床治疗效果。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为——临床路径。

2023/10/43一、临床路径概述1、临床路径的背景（3）90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。（4）1998年，我国四川大学华西医院试行，在6个科室开展33个病种/手术的临床路径管理。2023/10/44一、临床路径概述2、临床路径的定义

（1）路径概念：临床路径所说的“路径”，就是临床医疗服务的技术路线以及实现医疗服务预期目标的途径和基本准则。（2）临床路径：是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。2023/10/45一、临床路径概述

3、临床路径的意义

①临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病或手术可能采用的不同治疗方案。②临床路径则是避免传统路径使同一疾病或手术在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。③规范诊疗行为、降低诊疗成本、提高医疗质量和保障医疗安全。2023/10/46一、临床路径概述4、传统路径与临床路径图示传统路径临床路径2023/10/475、临床路径的工作流程指针对某一疾病或手术建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用一、临床路径概述2023/10/486、临床路径的基本设计病人及疾病（手术）时间入院、诊断、检查、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术服务的提供中心纵轴横轴医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的；所做出适当的、有顺序性的有时限要求的整体医疗计划和服务流程，是标准化诊疗护理流程。一、临床路径概述2023/10/49一、临床路径概述7、临床路径的目的（1）规范医疗服务（2）提高医疗质量（3）保证医疗安全（4）控制医疗成本（5）减少资源浪费（6）获得最佳服务2023/10/4108、临床路径的价值对主治医师而言——设计出该疾病或手术的最佳治疗模式对住院医师而言——可为临床训练的教学指引对护理人员而言——可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务对病患而言——可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。一、临床路径概述2023/10/411二、临床路径开展1、卫生部政策（1）卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知卫医管发〔2009〕99号（2）《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》卫医政发〔2009〕116号

（3）《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》

卫办医政函〔2011〕574号2023/10/412二、临床路径开展1、卫生部政策（4）卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见卫医政发〔2012〕65号①到2015年末，二级综合医院应当达到不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种。②对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。到2015年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%，临床路径实施的变异率≤15%。

2023/10/413二、临床路径开展1、卫生部政策③效率指标。临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，如有延长需分析说明原因。④医疗质量与医疗安全指标。临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因。2023/10/414二、临床路径开展1、卫生部政策⑤加强对抗菌药物合理使用的管理。预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。⑥卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。临床路径管理病种的单病种总费用较前下降或持平，费用增长率较前下降，如有升高需分析说明原因。2023/10/415二、临床路径开展2、卫生部2012年临床路径管理工作会议（1）卫生部医政司于2012年5月9日在上海召开临床路径管理工作会议。卫生部副部长马晓伟指出：卫生部在3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。截至2011年底，全国3,467家医院的25,503个科室开展临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。2023/10/416二、临床路径开展2、卫生部2012年临床路径管理工作会议（2）马晓伟副部长要求：一是临床路径管理工作在深度和广度上不断推进。逐步扩大试点专业范围和病种数量，并为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。二是临床路径管理制度进一步完善，并与绩效考核制度相结合。三是医疗质量控制指标进一步好转。2023/10/417二、临床路径开展3、我院临床路径与单病种开展情况（1）下发文件阶段（2005年12月—2011年11月）医院于2005年12月28日就下发了“关于实施单病种管理标准（试行）的通知”，确定在4个专业科室（普外科、妇产科、内一科、内二科）开展8个单病种疾病或手术（胆囊炎与胆囊结石、急性单纯性阑尾炎、剖宫产、正常分娩[单胎]、子宫平滑肌瘤、急性心肌梗死、消化性溃疡、脑梗塞[脑血栓]）管理。2023/10/418二、临床路径开展3、我院临床路径与单病种开展情况2011年4月29日下发了“医院临床路径工作实施方案”。2011年5月9日下发了“关于试行临床路径病种及城镇职工基本医疗保险实行定额结算的通知”，确定在2个专业科室（普外科和产科）试行2个病种或手术（急性单纯性阑尾炎和计划性剖宫产）临床路径和27种疾病或手术定额费用标准。

2023/10/419二、临床路径开展3、我院临床路径与单病种开展情况单病种管理仅限于下发文件，既未下发管理制度、管理标准、管理办法和配套措施，也未组织人员培训和检查，无总结分析和统计数据。临床路径管理虽然制定了工作实施方案，但无配套管理制度与管理办法，未进行人员培训和检查，路径表单由执行科室手工填写，科室管理工作滞后，病种患者是否入径由科室医生自由确定，诊疗过程中随意性大，截止2011年11月全院完成路径仅36例（普外科30例，产科6例），且病历中路径资料不全，表单人工填写不规范，入径率、出径率、变异率及退出情况无法精确统计，路径开展工作几无成效。2023/10/420二、临床路径开展3、我院临床路径与单病种开展情况（2）规范化管理阶段（2011年12月—2012年11月）①2011年12月7日组织召开临床路径管理委员会。②2011年12月31日对相关科室主任和医护人员64人进行《临床路径工作的组织与实施》专题培训。③2012年2月13日确定在11个专业科室开展14个病种或手术临床路径。④2012年2月14日至28日由网络中心与众联公司工程师分批对66名相关科室医护人员进行临床路径电子医嘱应用培训。

2023/10/421二、临床路径开展3、我院临床路径与单病种开展情况⑤2012年2月28日下发了“医院临床路径管理质量考核评价标准”，“医院临床路径奖罚办法”和“医院临床路径管理制度”，各路径科室成立实施小组，期间医务处于2012年3月16日再次组织相关科室主任和医护人员99人进行《临床路径实施与医疗质量改进》专题培训。⑥截止2012年11月30日路径专业科室达到12个，路径病种达到17个。全院路径住院患者病种总数为1455例，入经1171例，入经率为93.9%，出径1074例，出径率为91.7%，路径变异数为953例（从最初的变异率为100%逐月下降到目前的63.8%），总变异率为81.4%。取得了一定成效。

2023/10/422二、临床路径开展3、我院临床路径与单病种开展情况（3）持续改进阶段（2012年12月）

对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》要求，结合医院科室设置、技术水平，于2012年12月27日下发了《医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案》，确定在12个专业科室开展18个病种临床路径和6个单病种或手术管理，并成立了临床路径与单病种质量管理专家组和临床路径与单病种质量指导评价小组，增加了患者满意度调查，修改了有关制度、考评标准和奖惩办法等。2023/10/423三、临床路径实施（一）临床路径的组织管理1、临床路径质量管理委员会2、临床路径质量管理专家组3、临床路径质量指导评价小组4、科室临床路径实施小组5、个案管理员2023/10/424临床路径组织管理架构管理委员会管理专家组指导评价小组实施小组个案管理员组织领导作用质量监督作用路径审议、评价路径实施和变异管理指导、协调作用2023/10/425三、临床路径实施（二）组织工作职责1、临床路径与单病种质量管理委员会职责2、临床路径与单病种质量管理专家组职责3、临床路径与单病种质量指导评价小组职责4、科室临床路径（或单病种）实施小组职责5、个案管理员职责6、科室和相关部门、人员职责2023/10/426三、临床路径实施（三）选择实施临床路径病种1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径推荐参考文本。2023/10/427三、临床路径实施（四）制定临床路径文本1、医师版临床路径表单2、患者版临床路径告知单3、单病种质量控制指标：包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标4、单病种质量控制表格：包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量2023/10/428三、临床路径实施（五）临床路径实施流程2023/10/429三、临床路径实施（六）临床路径评价与改进1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、实施过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。2023/10/430三、临床路径实施（六）临床路径评价与改进3、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。4、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。2023/10/431四、临床路径管理（一）临床路径标准住院流程管理

1、临床路径准入标准：符合诊断依据、诊断明确、没有严重的合并症、能够按照路径的设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。2、退出标准：（1）在实施过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗。（2）在实施过程中，患者要出院、转院或改变质量方式而不得不中止临床路径诊疗流程。（3）