中医实用技术-四诊

第一节四诊

一.望诊望诊医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。内容全身望诊(望神、色、形体、姿态)局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤)望排出物(望痰涎、呕吐物、大便、小便)望小儿指纹舌诊注意点充足的天然光线下诊室的温度要适宜受检部位充分暴露整体判断动态观察望诊与其它诊法有机结合(一)全身望诊医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象一)、望神

神的含义

1.广义：人体生命活动的外在表现。“神气”

2.狭义：人的精神、意识、思维活动。“神志”望神的主要内容两目、神情、色泽、体态还需结合闻诊、切脉等进行，如语言、呼吸、脉象等，亦可反应神气的变化。神的分类及判断1、得神2、少神3、失神4、假神5、神乱（1）概念精充气足神旺的表现，又称有神。（2）临床表现神志清楚，语言清淅；两眼灵动，睛彩内含，炯炯有神；面色红润，表情自然，呼吸平稳均匀；肌肉不削，动作自如，反应灵敏。（3）临床意义精气未伤,属健康或病轻,预后良好。1、得神得神2、少神（1）概念精气不足，神气不旺的表现，又称神气不足。（2）临床表现精神不振，思维迟钝，两眼乏神，面色少华，倦怠乏力，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓。（3）临床意义正气受损,属体弱或病轻,预后亦佳。少神3、失神（1）概念精亏神衰或邪盛神乱的表现，又称无神。（2）临床表现精神萎糜，意识模糊，反应迟钝；瞳神呆滞，目翻上视，戴眼反折；面色晦暗无华，表情淡漠呆滞；形消骨立，大肉脱失；撮空理线，循衣摸床；呼吸不匀，息弱气微，或壮热烦躁，四肢抽搐。（3）临床意义精气虚衰,或邪扰心神,为病重,预后不良。（瞳神呆滞）（戴眼反折）（撮空理线）（形消骨立）4、假神（1）概念重危患者出现精神暂时“好转”的假象。（2）临床表现久病重病之人，本已失神，却突然精神转佳，言语不休，想见亲人；本已目光晦暗，却突然转亮；本已面色灰暗，却突然颧红如妆；或原本毫无食欲，忽然食欲增强。（3）临床意义精气衰竭,阴阳即将离决,为临终前的征兆。“回光返照”“残灯复明”（颧红如妆）5、神乱（1）概念指神志错乱失常，是狭义之神的异常表现，多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。（2）临床表现及意义癫：表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,哭笑无常。为痰迷心窍所致,其临床特点为抑郁性。狂：狂躁妄动,呼笑骂詈,打人毁物,不避亲疏,力逾常人,登高而歌,弃衣而走。为痰火扰心所致,其临床特点为狂躁性。痫：突然昏倒,不醒人事,口吐涎沫,口出异声,四肢抽搐,醒后如常。为肝风挟痰、阻闭清窍所致,俗称“羊癫风”。脏躁：悲忧善哭，精神恍惚。兼症心神不宁，时时欠伸。青中年妇女多见。为忧郁伤神所致。（四）望神注意事项1.重视诊察病人时的第一印象“一会即觉”2.做到形神合参“神为形之主，形为神之舍”3.抓住重要症状和体征。4.察神时应注意从得神到失神之间的神情变化。5.注意假神的“好转”与疾病治疗好转的区别。

假神治疗好转

突然好转逐渐好转局部好转与全身情况不符全身整体好转,协调一致时间短暂持续好转6.假神是在失神的基础上形成，见于临终之前，但并非失神都须转变为假神才死亡。7.神乱不等于失神。癫、狂、痫所表现的神志异常不属失神的范畴。因为，失神是精亏神衰或邪盛神乱所致,属病重危候；而癫、狂、痫是疾病某一阶段心神受扰的表现,并不标志精气衰败,病情危重。课堂讨论1.神志失常与失神的鉴别。2.何谓假神？有何临床意义？3.假神与重病好转的鉴别。4.各种神的临床辨识。(二)、望色内容望色诊病的原理色与泽常色与病色五色主病望色注意事项一）望色诊病的原理1、为何望色多以面部为主？面部血脉丰富，为脏腑之气血所荣。面部皮肤薄嫩，色泽变化易于外露。易于观察。2、面部分候脏腑法：《灵枢》《素问》二）色与泽色：皮肤的颜色，色调变化。属血、属阴，反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下，则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。泽：皮肤的光泽，明度变化。属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。三）常色与病色

1、常色【概念】健康人面部皮肤的色泽【表现】明润、含蓄【意义】是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。【中国人】红黄隐隐，明润含蓄【分为】主色、客色1、常色——主色【概念】是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。【分类】金——白木——青水——黑火——赤土——黄【中国人】

红黄隐隐，明润、含蓄1、常色——客色【概念】是因季节、气候不同而发生正常变化的面色。【表现】春应稍青夏应稍红长夏稍黄秋应稍白冬应稍黑【注意】可因情绪变化、剧烈运动、饮酒、水土、职业、年龄、日晒等因素的影响而发生变化，但只要明润含蓄，均非病色。2、病色【概念】疾病时的面部色泽【表现】晦暗暴露一切反常的色泽都属病色。病色的出现，不论何色，或晦暗枯槁，或鲜明暴露，或虽明润含蓄，但不应时应位，或某色独见，皆为病色。【意义】脏腑精气受损，胃气不能上荣【分为】善色、恶色2、病色——善色【概念】光明润泽【意义】虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，称为"气至"。属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好。2、病色——恶色【概念】枯槁晦暗【意义】说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，称为"气不至"。属久病、重病、阴证，不易治疗，预后较差。四）五色主病青木肝寒证、疼痛、血瘀、惊风

、肝病主病特点寒证青紫痛证青黑瘀血青紫惊风眉间、鼻柱、唇周色青红火心热证、戴阳证

主病特点热证实热满面通红虚热面部潮红戴阳证颧红如妆黄土脾脾虚、湿证

主病特点湿证面黄而垢脾虚（血虚）萎黄：面色淡黄，干萎无泽（湿阻）黄胖：面黄虚浮黄疸湿热阳黄：黄色鲜明如橘子寒湿阴黄：黄色晦暗如烟薰白金肺虚证、寒证、失血、夺气

主病特点虚寒（阳虚）白气血亏虚淡白或萎黄失血淡白无华夺气苍白黑水肾肾虚、寒证、水饮、血瘀

主病特点寒证青黑肾虚阳虚黑而暗淡、黧黑阴虚黑而干焦水饮眼眶黑血瘀紫黑、黧黑痛证青黑五）望色注意事项1、常色与病色比较2、整体与分部色诊比较3、非疾病因素对面色影响4、注意面部色泽的动态变化(三)、望形体【概念】观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法【意义】了解脏腑虚实、气血盛衰、有关病变、判断疾病的易感性和患病后疾病的转归【内容】形体弱强、形体胖瘦、体质类型1、形体弱强体强：体质强壮----气血旺盛，抗病力强，有病易治，预后较好。体弱：体质衰弱----气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。“形胜气者夭

气胜形者寿”形—形体的胖瘦气—精气的盛衰2、形体胖瘦3、体质类型阴脏人：体型偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉，大便多溏。特点为阳较弱、阴偏盛，患病后易从阴化寒、寒湿内停。阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热，大便多燥。特点为阴较亏、阳偏旺，患病后易从阳化热，导致伤阴伤津。阴阳平和之人：阴阳平衡，气血调匀。平时无寒热喜恶之偏，大便不溏不燥。(四)、望姿态【概念】观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法【原理】

阳热实证——功能亢进——躁动不安阴寒虚证——功能减退——喜静懒动【内容】

动静姿态

异常动作1、动静姿态动、强、仰、伸——阳、热、实证静、弱、俯、屈——阴、寒、虚证坐而喜仰，胸胀气粗——肺实气逆坐而喜俯，少气懒言——肺虚体弱卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧——阳、热、实证卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧——阴、寒、虚证仰卧伸足，掀去衣被——实热证蜷卧缩足，喜加衣被——虚寒证2、异常动作

痫病

—卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声中风

—卒然昏倒，伴口眠歪斜，半身不遂肝风内动

—四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双目上视痿证

—肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力痹证

—关节红肿疼痛，活动障碍二.局部望诊

内容望头面望五官望躯体望四肢望二阴望皮肤1、头形过大——脑积水过小——小脑儿、囟门早闭方颅——佝偻病2、头摇

——肝风上扰，或气血亏虚(一)、望头面3、囟门的变化囟填（囟门高突）

——实热证（温病火邪上攻）囟陷（囟门凹陷）

——虚证（气血精亏、吐泻伤津）解颅（囟门迟闭）

——肾气亏虚

4、头发的改变

白发脱发黄干稀疏血虚、肾虚

5、面部的形态改变面部浮肿——水肿病面部红肿——抱头火丹、大头瘟痄腮——温病火毒口眼歪斜——中风、风邪阻络6、特殊面容“苦笑貌”—由于面肌痉挛所呈现的痉笑面容，多见于新生儿脐风、破伤风等病人“狮面”—面部出现凸凹不平的结节，可见于麻风病人“惊恐貌”—小儿惊风、狂犬病、瘿瘅（甲状腺肿大）(二)、望五官

望目望耳望鼻望口与唇望齿与龈望咽喉一）望目

1、目的五轮学说及脏腑分属目眦——心（血轮）白睛——肺（气轮）黑睛——肝（风轮）瞳仁——肾（水轮）眼胞——脾（肉轮）2、目的形态色泽改变及其意义白睛目眦淡白——血虚目眦色红——心火白睛红赤——肺热白睛发黄——黄疸目眦黑睛瞳仁眼胞黑珠肿痛——肝火全目红肿——肝火红肿——脾火下垂——脾虚散大——肾精衰竭缩小——中毒、肝火二）望耳

耳的色泽形态改变及其意义耳实证（如红肿、流脓）——肝胆火旺耳虚证（如干枯、瘦薄）——肾虚耳后红络——麻疹先兆耳轮甲错——瘀血、肠痈三）望鼻

鼻的形态色泽改变及其临床意义：色青——腹痛红肿——胃热、血热酒齄鼻——肺胃湿热鼻柱塌陷——梅毒、麻风鼻渊——久流浊涕腥臭（风热、肝胆湿热）四）望口、唇

口与唇的形态色泽改变及其临床意义

口唇樱桃红——煤气中毒口腔溃疡——心脾积热鹅口疮——脾胃湿热口僻——中风、风中经络撮口——脐风口噤——动风五）望齿、龈

齿与龈的形态色泽改变及其临床意义：牙齿干燥——胃热、肾阴虚咬牙啮齿——胃热、虫积、消化不良牙龈红肿——胃热牙龈出血——胃火、脾虚六）望咽喉实证（如咽红肿、乳蛾）——肺胃热盛虚证（如咽嫩红、少痛）——肺肾阴虚白喉——外感疫邪

三.望排出物

排出物排泄物指人体排出体外的代谢废物分泌物指官窍所分泌的液体，在病理情况下其分泌量增大，也成为排出体外的排泄物二者总称为排出物

凡色白、质稀者，多属虚证、寒证凡色黄、质稠者，多属实证、热证。(一)、望痰涎痰是由肺和气道排出的黏液，其中浊而稠者为痰，清而稀者为饮，均属有形之痰涎是从口腔流出的清稀黏液寒痰——痰白清稀热痰——痰黄质稠湿痰——痰多色白易咯燥痰——痰少而粘难咯脓血痰——肺痈痰中带血——肺络损伤一）痰清稀——脾胃虚寒胶粘——脾胃湿热二）涎(二)、望呕吐物—胃气上逆清稀无臭——寒呕秽浊酸臭——热呕呕吐不消化食物——食滞黄绿苦水——肝胆郁热清水痰涎——痰饮呕血——胃热、肝火、血瘀(三)、望大便—脾胃肠清稀如水——寒湿黄褐稀烂——湿热、食滞完谷不化——脾虚脓血便——痢疾便血——近血（大肠风燥）远血（胃热、脾不统血）(四)、望小便—肾、膀胱清长——虚寒短黄——实热尿血——实热、湿热、脾肾不固尿中沙石——石淋小便混浊——肾虚、湿热四.望小儿指纹

（一）适用年龄

——3岁以下小儿（二）三关划分

分为风关、气关、命关（三）正常的指纹：

在食指掌侧前缘，隐隐于风关之内，色泽浅红；大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中。（四）诊察方法：

抱小儿向光，医师用左手握小儿食指，以右手大拇指用力适中从命关向气关、风关直推，推数次，指纹愈推愈明显，便于观察。望小儿指纹要点浮沉分表里红紫辨寒热淡滞定虚实三关测轻重课堂讨论1．试述临床常见病色表现及意义？2．痰的分类及其临床意义。3.小儿正常指纹及病理指纹的辨识要点。五.舌诊一）舌的组织结构舌背（舌面粘膜）轮廓乳头——分布于舌根部蕈状乳头——舌尖边部较多丝状乳头——舌苔的主要组成舌底：舌下络脉。舌(一)、舌诊基础二）舌与脏腑经络的关系

1、经络直接或间接与舌联系；

2、心开窍于舌；

3、脾开窍于口，舌苔乃胃气所生。三）舌的脏腑分部舌尖——心肺舌中——脾胃舌根——肾舌边——肝胆一）舌诊的方法

1、望舌的体位和伸舌姿势

2、诊舌的方法（1）按顺序观察舌象：（2）刮舌法和揩舌法：(二)、舌诊的方法与注意事项二）舌诊注意事项①光线影响②饮食或药品影响③口腔对舌象的影响④季节气候⑤年龄因素1.望舌质——舌的神、色、形、态（候脏腑虚实，气血盛衰）2.望舌苔——苔质、苔色（候病邪性质、深浅及邪正消长）正常舌象：淡红舌、薄白苔(三)、舌诊的内容和正常舌象(四)、望舌质1、望舌神2、望舌色3、望舌形4、望舌态5、望舌下络脉1、舌神:舌质荣润舌质干枯意义：荣——有神枯——无神主要指舌的荣枯色泽和动态2、舌色：淡红、淡白、红、绛、青紫（1）淡红舌舌象：舌色淡红润泽，白中透红。

临床意义：为气血调和的征象，常见于正常人，或表证初起。淡红舌、薄白苔（2）淡白舌舌象：舌色较淡红舌浅，白色多而红色少。主病：阳虚证——淡白胖嫩湿润气血不足——淡白瘦薄

舌淡苔白有齿印（3）红、绛舌舌象：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。主病：实热证——舌红绛苔黄阴虚证——舌红绛少苔或无苔舌红无苔舌红苔黄（4）青、紫舌舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血——舌紫绛苔焦黄，少津阴寒内盛——舌青苔白或灰黑，湿润血瘀证——舌紫暗或紫斑

舌紫暗、紫斑3、舌形：（1）老嫩舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌老嫩、胖瘦、点刺、裂纹主病：老舌主实证嫩舌主虚证嫩舌（2）胖大、肿胀舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病：水湿痰饮——舌体胖大色淡心脾积热——舌体红肿疼痛肿胀舌胖大舌（3）瘦薄舌舌象：舌体瘦小而薄。主病：气血两虚——舌淡白瘦小阴虚火旺——舌红绛瘦小舌淡白瘦薄舌绛瘦小（4）点刺舌舌象：蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。主病：实热证。舌红点刺（5）裂纹舌舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深浅不一。主病：热盛伤阴——舌红苔黄干有裂纹阴虚液枯——舌有裂纹而苔少健康人----有舌苔覆盖且无不适舌红干有裂纹4、舌态：（1）强硬舌舌象：舌体板硬强直，运动不灵。主病：热入心包——舌强硬而色红绛热盛伤津——舌强硬而色红绛风痰阻络——舌强而歪斜舌强硬色红强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩（2）痿软舌舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩主病：气血俱虚——舌淡白而痿软阴液亏虚——舌痿软而红绛少苔（3）歪斜舌舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。主病：中风中风先兆（4）颤动舌舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。主病：动风。（5）吐弄舌舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。（6）短缩舌舌象：舌体紧缩，不能伸出主病：寒凝筋脉——舌短缩而色淡紫或青紫气血虚衰——舌短缩而色淡白热极生风——舌短缩而色红绛风痰阻络——舌短缩而胖大苔腻

5、舌下络脉

正常舌下络脉色暗红，润而有津。舌下络脉青紫曲张——气滞血瘀舌下络脉青紫曲张(五)、望舌苔1、苔质2、苔色

1、苔色：（1）白苔舌象：舌苔颜色呈白色主病：表证——舌苔薄白寒（湿）证——舌苔白厚湿润热证----苔白而干白、黄、灰黑（2）黄苔舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：里证、热证。浅黄热轻深黄热重焦黄热极（3）灰黑苔舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证——舌淡胖嫩苔灰黑而润滑里热证——舌红绛苔焦黑而干燥2、苔质：（1）厚薄舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。厚薄、润燥、腻腐、剥落薄苔厚苔（2）润燥舌象：舌苔干湿适中为润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔。主病：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。燥苔滑苔（3）腐腻舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。腐苔腻苔（4）剥落苔舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚——舌淡苔剥胃阴枯竭——舌红绛苔剥课堂讨论1.腻苔、腐苔的鉴别。2.先天性舌裂与病理性裂纹舌有何不同？3.胃气盛衰在舌象上的表现及临床意义。4.理解糙苔中苔质粗糙而不干者，并非热盛伤津之重症。5.理解白苔并非仅主表证、寒证。6.望舌质与舌苔的临床辨识。二.闻诊

内容

听声音—语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、鼻鼾、肠鸣

嗅气味—病体气味及分泌物、排泄物、病室的气味(一)听声音一)、正常声音

特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如—气血充盛，脏腑协调与年龄、性别、情感有关二)、异常声音1.语声特点：发声高亢有力，声音连续而多言

—阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言

—阴证、虚证、寒证语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞音哑、失音实证—新病、外感风寒、风热、痰浊壅滞，肺气不宣

（金实不鸣）虚证—久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承（金破不鸣）呻吟：身有痛楚或胀满惊呼：小儿惊风—阵发性惊呼，哭声高成人—惊恐、剧痛、精神失常小儿阵哭、夜啼：虫积、食积、惊恐、腹痛2.语言谵语__神识不清，语无伦次，声高有力：

热扰心神(实)

郑声__神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：

心气大伤，精神涣散(虚)

夺气__言语轻缓，声音低微，欲言而不能接续:

宗气大虚独语__自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续：心气不足或气郁痰结错语—语言错乱，说后自知，不能自主：心脾两虚或痰瘀阻滞心窍狂言—狂躁妄言，语无伦次，精神错乱，骂詈不避亲疏：痰火扰乱心神语言謇涩—神志清楚，思维正常，但语言不流利，吐词不清晰：风痰蒙闭清窍3.呼吸实证、热证—呼吸声高气粗，发病急外感痰热犯肺肺失宣降虚证、寒证—呼吸声低气微，发病慢内伤肺肾气虚正气不足喘—呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧（无痰鸣音）

实喘：痰热壅肺或风寒袭肺

虚喘：肺肾气虚哮—呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈：多因外邪引动伏饮而发喘：气息急迫困难哮：喉间哮鸣音上气—气道窒息，呼吸急促：肺气不得宣散，上逆喉间短气—呼吸急短促，不足以息，数而不能接续，似喘不抬肩，喉中无痰鸣声：肺气不足或痰瘀内停少气—呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力：

诸虚不足4.咳嗽

肺失宣降，肺气上逆—痰气冲击气道而成外感—实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤—虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气重浊，痰白清稀—外感风寒不扬，痰稠色黄不易咯—肺热沉闷，痰多易咳—寒痰湿浊停聚干咳无痰或少痰—燥热或肺阴虚无力作咳，咳声低微—肺气虚损阵发，连声不绝，终止时有鸡鸣样回声（百日咳）（顿咳）（鹭鸶咳）

--风邪与伏痰搏结如犬吠样（白喉）--肺肾阴虚，火毒攻喉咳声

5.呕吐

6.呃逆胃气上逆

7.嗳气

实热—呕吐来势急,声高有力,物浊、稠；呃逆、嗳气声高亢,短而有力

虚寒—呕吐势缓,低弱无力,物清、稀；呃逆、嗳气低沉而长,气弱无力

8.太息—肝气郁结

9.喷嚏—偶发：刺激新病兼表：外感风寒久病阳虚：阳气回复

10.鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏

11.肠鸣—胃如囊裹水：水饮饥肠漉漉：胃肠虚寒肠鸣如雷，泄泻：外感风、寒、湿肠鸣消失：胃肠气滞(二)

嗅气味一)、病体之气1.口气臭秽—胃热、龋齿、口腔不洁酸馊—食积胃肠口有血腥味—吐血、咳血、齿衄口出腐臭气，兼咳吐脓血—内有溃腐脓疡2.汗气汗气腥膻—湿热久蕴皮肤汗气臭秽—热毒内盛

“狐臭”—湿热郁蒸3.痰涕之气鼻流浊涕腥秽如鱼脑—鼻渊4.呕吐物之气5.排泄物之气二)、病室气味酸臭臭秽─实热腥味─虚寒血腥─失血证腐臭如败卵（尸臭味）─脏腑衰败尿臊味─水肿病晚期，肾脏衰败(尿毒症)烂苹果味─消渴病重证课堂讨论1．谵语、郑声、狂言、独语、错语各自特点及临床意义。2．上气、短气、少气之鉴别。三.

问诊(一)问诊的意义及方法一)、问诊的意义二)、问诊的方法1、医者态度、语言2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情3、适当提示，避免诱导4、对危重者应抓住要点扼要询问5、及时记录病历、病情(二)问诊的内容一)、

一般情况二)、主诉三)、现病史四)、既往病史五)、个人生活史六)、家族史

(三)

问现在症状张景岳《十问歌》

“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”一)、问寒热概念：恶寒、恶风、畏寒、寒战产生机理：病邪的性质和机体阴阳盛衰

阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证寒热的类型：四种寒热的类型（一）恶寒发热（二）但寒不热（三）但热不寒（四）寒热往来（一）恶寒发热—外感表证寒重热轻，无汗：表寒证热重寒轻，汗出：表热证热轻，恶风汗出：表虚证

（二）但寒不热—里寒证新病恶寒：里实寒证久病畏寒：里虚寒证（三）但热不寒—里热证

按症状分为：壮热、潮热、微热类型临床特点兼症临床意义壮热潮热微热高热持续不退日晡潮热热势较高,日晡热甚湿温潮热身热不扬,午后热甚阴虚潮热午后或入夜低热轻度发热,热势较低面赤、汗多、烦渴饮冷腹痛拒按，大便燥结头身困重，苔黄而腻五心烦热，骨蒸发热气虚、阴虚及气郁的表现里实热证阳明腑证湿温病阴虚证气虚、阴虚、气郁（四）寒热往来—半表半里证寒热往来，发无定时—伤寒少阳证寒热往来，发有定时—疟疾二)、问汗汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证（一）汗出有无表证有汗表热证：外感热邪表虚证(太阳中风证)：外感风邪无汗—表寒证：外感寒邪

里证汗出—里热证无汗—久病、里虚证（二）特殊汗出自汗：日间汗出，活动尤甚—气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止—阴虚战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出—邪正相争，疾病转折点绝汗：疾病危重阶段，突然大汗不止—亡阳、亡阴（三）局部辨汗头汗上焦邪热上蒸中焦湿热上蒸素体阳气偏盛炎上虚阳上越半身无汗—经络闭塞，气血运行不周手足心汗—阴虚阳亢、中焦湿热心胸汗—心脾两虚、心肾不交阴汗—下焦湿热疼痛产生的原因和机理1、实性疼痛：“不通则痛”2、虚性疼痛：“不荣则痛”

三)、问疼痛疼痛的部位头痛--头晕胸痛--胸闷心悸胁痛--胁胀脘痛--脘痞腹痛--腹胀背痛腰痛--身重四肢痛--麻木周身痛--疲乏疼痛的性质胀痛走窜痛绞痛刺痛冷痛灼痛重痛隐痛空痛掣痛根据疼痛辨别寒热虚实的规律实证①新病疼痛虚证①久病疼痛②痛势较剧②痛势较轻③持续不解③时有缓解④拒按④喜按寒证①喜温，得温痛减热证①喜凉②遇风寒加重②得热痛不减1.头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢，痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚）2.胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。常见原因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻肺。3.心悸：患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡。其形成原因较多，如惊骇气乱、营血亏虚、阴虚火旺、心阳气虚、鼓搏乏力、脾肾阳虚、心脉痹阻等。

四)、问头身胸腹不适4.胁胀：患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结，肝胆湿热所致。5.脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘，或脾胃虚弱所致。6.腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。多为脾胃病变。7.身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束肺，脾气虚弱或温热之邪耗伤气阴。8.麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或湿痰瘀血阻络所致。9.疲乏：患者精神困倦，肢体懈怠无力，谓之疲乏。多与气血不足、脾胃虚弱、水湿内停有关。五)、问耳目（一）问耳1.耳鸣

性质病机表现特点实证虚证肝胆火盛，上扰清窍肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养骤发，声大如潮，按之不减或加重渐发，声小如蝉鸣，按之减轻或暂止2.耳聋听力减退或消失重听：久病、肾精虚衰性质病机表现特点实证虚证生理现象肝胆火炽、外伤、药物肾精亏虚年高气虚精衰新病暴聋久病渐聋年老耳渐聋（二）问目1.目痛痛剧—实证，肝火上炎、风热上攻微痛—虚证，阴虚火旺2.目眩实证—风火上扰、痰湿上蒙清窍虚证—中气下陷、肝肾精血亏虚3.目昏—气虚、肝血不足、肾精亏虚4.雀盲、歧视—肝血不足六)、问睡眠生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠——阳不入阴嗜睡——阳不出表七)、问饮食与口味（一）口渴与饮水1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血（二）问食欲与食量1.食欲减退：不欲食、纳少、纳呆新病、暴病：正气抗邪久病：脾胃虚弱、湿邪困脾2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰5.偏嗜食物：虫积或妊娠（三）问口味1、口淡—脾胃气虚、寒证2、口甜或粘腻—脾胃湿热、肝胆火旺3、口中泛酸—肝胃蕴热4、口中酸馊—伤食5、口苦—热证6、口咸—肾虚、寒证八)、问二便询问要点：二便次数、质、量、排便感（一）问大便1.便次异常（1）便秘实证—热盛伤津、阴寒内结虚证—津亏血少、气阴两亏（2）泄泻实证—新病暴泻，大肠湿热、伤食虚证—久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚

2.便质异常（1）完谷不化—脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调—肝郁乘脾、脾虚下痢脓血—痢疾（3）便血鲜红—近血（痔疮、肛裂）黑便—远血（消化道出血）3.排便感异常（1）肛门灼热—大肠湿热下注（2）里急后重—湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾（3）排便不爽—大肠湿热、肝郁乘脾（4）滑泻失禁—脾肾阳虚（5）肛门气坠—脾虚中气下陷（二）问小便1.尿量异常

（1）尿量增多—虚寒、消渴病

（2）尿量减少—实热证、汗吐下后、水肿病2.尿次异常（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证—膀胱湿热、瘀血、结石虚证—肾阳不足、脾气不升3.排尿感异常（1）小便涩痛：淋证（2）余沥不尽：肾气不固（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒（4）遗尿小儿—肾气未充成人—肾气不足、膀胱虚衰课堂讨论1.阴虚发热与气虚发热的区别？2.日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热的区别？3.盗汗与自汗有无本质上的区别？ 4.胸腹疼痛时，如何进行诊断？5.惊悸、怔忡的区别。6.目昏、雀目、歧视的区别。7.口渴与饮水之间有无联系？四.切诊切诊------通过用手触摸的方式获得病情资料的一种诊察方法。切诊又分为：脉诊按诊

脉诊概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。(一)、脉象形成的原理

1、心脉是形成脉象的主要脏器

“心主血，其充在脉”、“心藏脉、脉舍神。”

2、气血是形成脉象的物质基础

“气为血帅，血为气母”、“气行则血行。”“脉不自行，随气而至，气动脉应。”

3、其他脏腑与脉象形成的关系

“脉以胃气为本。”(二)、脉诊的部位、方法和主要事项（一）脉诊的部位1、内经遍诊法（三部九候）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、人迎、趺阳（太溪）

3、寸口诊法：（三部九候）寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？

“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”“气口何以独为五脏主？”寸关尺的定位

1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记

2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺

左右寸浮心、膻中肺、胸中关中肝、胆、膈脾胃、尺沉肾、小腹肾、小腹、命门脏腑分候（二）脉诊的方法与注意事项1、诊脉时间：平旦为佳，安静。2、体位：坐位、卧位与心脏等高。3、平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”。4、五十动：每次诊脉，必满五十动

5、指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。

1、举：轻取

2、按：重取

3、寻：不轻不重、寻找

循法、推法、总按、单按。总按单按(三)、脉象的要素及平脉特征一）构成脉象的八个要素：

脉位：脉搏位置的浅深。

至数：脉搏的频率。

脉长：脉动的范围长短。

脉力：脉搏的强弱。

脉宽：脉管的粗细。

流利度：脉来的通畅程度。

紧张度：脉管的弛缓程度。

均匀度：脉动的节律。位数形势二）平脉的特征1、有胃：脉来从容、和缓、流利。

2、有神：应指柔和有力，节律整齐。3、有根：沉取应指有力，按之不绝。尺脉尤显。

一息四～五至，相当于70～80次/分；不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力；寸、关、尺三部均触及，沉取不绝。脉象的生理变异

1、与年龄、性别、形体有关2、与季节、地理、气候有关3、与精神情志、劳逸、饮食有关4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。课堂讨论1.遍诊法与三部诊法有无临床价值？2.诊脉独取寸口诊病的原理是什么？

3.正常脉象之有胃气、有神、有根的特点。4.外界因素、内在因素对正常脉象的影响。六纲脉浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉(四)、常见脉象及临床意义1、浮脉（1）脉象特征：轻取即得，重按稍减而不空；

举之有余，按之不足；崔氏《脉诀》：“浮脉法天，轻手可举，泛泛在上，如水漂木。”

《诊宗三昧》：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空。”（2）临床意义：主表证，亦主里虚（虚阳外越）。1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮。2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。故《濒湖脉学》

说：“三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。”2、沉脉（1）脉象特征：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。

《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”

《脉诀汇辨》“有深深下沉之势。”

《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”（2）临床意义：主里证。常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等。1）沉而有力——里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）。2）沉而无力——里虚：阳气虚不能升举。3、迟脉（1）脉象特征：脉来迟缓，一息脉动3－4

至（一分钟不满60次）。

《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息。”

《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至。”（2）临床意义：主寒证，亦主邪热结聚里实证。1）主寒证--有力为实寒；无力为虚寒。

实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通。虚寒：阳气虚弱失于温运。2）亦主热证--邪热结聚，经隧阻滞。按之实而有力。多见于里热实证（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎)。

舍脉从证4、数脉（1）脉象特征：脉来急促，一息5－6至。(每分钟90次以上)

《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾。”

《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”（2）临床意义：主热证，亦主虚证。1）数而有力----实热。邪热亢盛，气血运行加速。2）数而无力----虚热。久病阴虚，虚热内生。多见于虚劳日久之人。脉细数。3）浮大虚数，数而无力，按之空豁----虚阳外浮。张景岳曰:“愈虚则脉愈数。”5、虚脉（1）脉象特征：举之无力，按之空豁，应指松软。

是一切无力脉的总称。

《脉经》：“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空。”

《三指禅》：“虚脉大而松，迟柔少力充。”。（2）临床意义：主虚证。血虚不能充盈脉管，气虚无力推动血行。可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等。

《诊家枢要》：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊。”6、实脉（1）脉象特征：脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，应指幅幅，举按皆然。

是一切有力脉的总称。

《濒湖脉学》：“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强。”

《诊宗三昧》：“实脉有力，长大而坚。”（2）临床意义：主实证。

邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实。凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉。浮类脉：浮、洪、芤、革、濡、散、沉类脉：沉、伏、牢、迟类脉：迟、缓、涩、结、代数类脉：数、疾、动、促虚类脉：虚、细、短、弱、微实类脉：实、滑、长、弦、紧28脉2、洪脉（1）脉象特征：脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰。

《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”

《濒湖脉学》：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。”（一）浮类脉

1、浮脉（2）临床意义：主热甚（气分热甚）。

里热内盛，气盛血涌故脉来洪。亦主虚证－－若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳欲外越之兆。夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉。

3、芤脉（1）脉象特征：浮大中空，如按葱管。应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。

（2）临床意义：失血、伤阴、失精

脉理：营血不足，无以充脉；或津液大伤，血液不得充养，阴血不能维阳气，阳气浮散。

《金匮要略》：“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”4、革脉（了解）（1）脉象特征：革脉浮，搏指弦，中空外坚如按鼓皮。切脉时手指感觉有一定的紧张度；脉形如弦，按之中空，与芤脉浮虚而软又有不同。

《濒湖脉学》“革脉，弦而芤，如按鼓皮。”

《医学实在易》“革脉外强”明-徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急。”

特点：脉管表面绷急、力强，按之中间空虚。2、临床意义：亡血、失精、半产、漏下等。

革为精气不藏，正气不固，气无所恋而浮越于外所致。

《金匮要略》“妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”

《伤寒论》“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革。”

5、濡脉（1）脉象特征：浮而细软，应指少力，如絮浮水，轻手即得，重按不显，又称软脉。

《脉经》“极软而浮细。”

特点：脉位浮、脉管细、脉力少、不甚流利。（2）临床意义：主诸虚，又主湿。1）凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡。2）凡久病精血亏损；脾虚化源不足，营血亏少；阳气虚弱，卫表不固及中气怯弱者，都可出现濡脉。多见于崩中漏下、虚劳失精或内伤泄泻，自汗喘息等病证。阴虚不能敛阳故脉浮软；精血不充则细弱。3）此外，湿困脾胃，阻遏阳气，也可以出现濡脉。

6、散脉（了解）（1）脉象特征：浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐和脉力不匀，故曰"散似杨花无定踪"。

（2）临床意义：为元气耗散，脏腑精气欲绝。

《濒湖脉学》：“至数不齐，涣散不收。”

《诊宗三昧》：“其脉散者死。”

脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行。2、伏脉（了解）（1）脉象特征：比沉脉更深，需重按着骨始可得，甚至伏而不现。

《诊家正眼》“推筋着骨，得始其形。”

（2）临床意义：邪闭、厥病、痛极（伏而有力）

多因邪气内伏，脉气不得宣通；或久病气血虚损，不能鼓动脉气外行所致（二）沉类脉

1、沉脉3、牢脉（了解）（1）脉象特征：沉实大弦长，沉取始得，坚牢不移。李中梓：“牢有二义，坚牢固实之义，又深居在内之义。”

《脉说》：“沉而有力，劲而不移，实大弦长，牢之体也。”（2）临床意义：阴寒内盛，疝气癥瘕。

脉理：阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实大弦长。2、缓脉（1）脉象特征：一息四至，来去怠缓。(每分钟60～70次)

（2）临床意义：

1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉。可见于正常人。

2）脉管纵使缓，脉来懈怠。王冰曰："缓谓纵缓，非动之迟缓也。"

（三）迟类脉

1、迟脉主病：脾虚，或湿邪困阻。脾虚，气血不足，血脉失充，鼓动无力，或湿邪困阻，阳气受遏，血行缓怠。若有病之人脉象转缓，是正气恢复的象征。3、涩脉（1）脉象特征：脉形细而行迟，往来艰涩，如轻刀刮嫩竹。为不流利脉。

《濒湖脉学》“如雨沾砂，如病蚕食叶。”

《脉经》“细而迟，往来艰，或一止复来。”

特点：脉管细、流速慢、不流畅。（2）临床意义：主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀。

1）涩而无力－－伤精、血少。血脉不充或血行无力

2）涩而有力－－实证（痰食积滞、瘀血）。

气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅。4、结脉（1）脉象特征：缓而一止，止无定数。《伤寒论》“脉来缓，时一止复来者名曰结脉。”《脉经》“结脉往来缓，时一至复来。”《诊家正眼》“迟滞中时见一止。”

（2）临床意义：主阴盛气结。

阴寒凝滞，心阳被抑。多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等。

结：缓而时止，止无定数代：缓而时止，止有定数

促：速而时止，止无定数5、代脉（1）脉象特征：缓而时止，止有定数。（脉来迟中一止，止有定数，良久方来。）

《脉经》“代脉来数中止，不能自还，因而复动。”

《活人书》“往来缓动而中止，不能自还，因而复动，名曰代也。”（2）临床意义：主脏气衰微。又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤。1）脏气衰微，无力继续，脉气运行不相连续，故脉歇止难复。

《诊家正眼》“代主脏衰，危恶之候”，“心疼夺食，脉三动一止，良久不能自还。”2）邪气阻抑脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。

“惊则气乱。”

结代脉并见，常见于心脏器质性病变。2、促脉（1）脉象特征：数而一止，止无定数。

《脉经》：“促脉来去数，时一止复来。”

《濒湖脉学》“来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐疾不常。”（2）临床意义：主阳盛热实或邪实阻滞之证，亦主气血虚衰。（四）数类脉

1、数脉3、动脉（了解）（1）脉象特征：脉动如豆，见于关部。

特点：滑、数、短。

《脉经》：“动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥动摇。”（2）临床意义：多见于惊恐、疼痛。

惊则气乱，痛则气结，皆属阴阳相搏之候。

4、疾脉（了解）（1）脉象特征：一息七八至。（每分钟140次以上）（2）临床意义：为虚弱，阳气将绝之征。

多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。1）疾而有力，多见于阳亢无制，真阴垂绝之候；2）疾而虚弱，为阳气将绝之征。

2、细脉（1）脉象特征：脉细如线，应指明显，按之不绝。

《脉经》：“细脉，小大于微，常有，但细耳。”

《诊家正眼》：“细直而软，累累萦萦，状若丝线，较显于微。”

《濒湖脉学》：“小于微而常有，细直而软，若丝线之应指。”（五）虚脉类

1、虚脉（2）临床意义：主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒、痛甚及湿邪为病。

1）气血不足：不能充盈脉道，则脉来细而无力。2）暴受寒冷或疼痛，脉道拘急而收缩，则脉细而兼弦紧。3）湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。3、短脉（1）脉象特征：首尾俱短，不能满部。短脉是指脉来觉短于常度。一般只现于关部，它部不显。李中梓：“两头低而沉下，中间突而浮起。”

《濒湖脉学》：“不及本位，应指而回，不能满部。”（2）临床意义：主气病。有力为气郁，无力为气损。气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短。

故短脉不可概作不足论，应注意脉之有力无力。4、弱脉（1）脉象特征：极软而沉细，沉取方得。

《脉经》：“弱脉极软而沉细，按之欲绝指下。”

《脉理求真》：“沉细软弱，举之如无，按之乃