扩张型心肌病患者的护理(二)

病例报告姓名：杨新民性别：男出生：年龄62岁婚姻状况：已婚职业：退休干部文化程度：本科入院日期时间2012-2-20地址：陕西省澄城县矿务局病史叙述者本人可靠程度：可靠主诉发作性胸闷气短4月加重10天现病史4月前活动时出现胸闷、气短，无心前区疼痛，无出汗、恶心，呕吐，不伴头晕，就诊于当地医院。行心电图检查，提示：“心室期前收缩下壁心肌梗死可能顺时针转位T波低平”，住院治疗，给于抗炎，利尿，活血等对症治疗，好转出院。此后症状反复出现，夜间不能平卧。10天前出现胸闷、气短，性质同前，但程度加重，发作频率增加，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“冠心病”收住入院。发病以来，精神可以，食差，夜休差，大小便正常。既往史否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。否认外伤史手术史，否认输血史。否认食物，药物过敏史；预防接种史不详。个人史出生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史，无工业毒物、粉尘接触史，吸烟40年，每天吸烟2-3支，戒烟一年，偶饮酒。24岁结婚，妻子身体健康，育有1子，健康。家族史父母已故，死因不详。母亲曾换“高血压”，家族中无其它遗传病史及类似病史。体格检查体温36.0℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压138/88mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，应答切题，表情自如，自动体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动双肺呼吸运动一致，呼吸动度对称，语颤相等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈轻音。双侧呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动。心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感。心浊音界向左下扩大。心率84次/分，心律齐，心音有力，A2>P2,P2无亢进或分裂。二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，向腋下传到。无心包膜擦杂音。双侧桡动脉搏动一致、有力，双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动一致，有力辅助检查心电图：窦性心律，83次/分，心电轴偏左，ⅡⅢAVF导联病理性Q波可能。提示心脏下壁过去有梗死性病变，前壁存在缺血性病变。肺功能测定：轻度阻塞性肺通气功能不全心脏三位片：两肺淤血，心脏各房室增大心脏超声：符合扩张型心肌病，全心增大伴二，三尖瓣大量反流，左室整体收缩功能减低，限制性左室舒张功能减低，升主动脉增宽，肺动脉高压。心肌ECT：左室扩大，广泛心肌摄取功能受损，心脏超声同步化分析结果：左右室运动性尚可，左房室运动同步性尚可，左室内壁运动同步性稍差，左室下壁，侧壁，前壁心尖段运动延迟生化检查BNP7653血常规、电解质、凝血六项、肌钙蛋白、粪常规等基本正常。血糖：7.6mmol/L、心肌酶谱：ck-mb7.8u/L（0-24）同型半胱氨酸：20.5umol/L(0-15)、pro-Nbp7653pg/mL（0.00-125）、肝功检测中：ALP133u/L（36-110）、血脂：脂蛋白492mmol/L（50-300）、高密度脂蛋白：0.58mmol/L（0.83-1.96）初步诊断冠心病缺血性心肌病陈旧性下壁心梗心功能四级客观评定D2012--2--22行冠脉造影术，术中见冠脉造影各段未见明显异常。修正诊断扩张型心肌病心律失常室性期前收缩心功能Ⅳ级客观评定D治疗方案抗血小板：阿司匹林0.1gpoqd波立维75mgpoqd抑制心室重构雅施达4mgpoqd调脂稳定斑块立普妥20mgpoqn利尿剂呋塞米20mgpoqd氢氯噻嗪25mgpoqd减慢心率倍他乐克25mgpobid倍他乐克12.5mg中午口服营养心肌果糖5giv.dripbid左卡尼汀4giv.dripqd抑酸泮立苏40mgiv.dripbid扩冠单硝酸异山梨酯（欣康）10mgiv.dripqd硝普钠25giv.dripqd维生素C3giv.dripqd叶酸5gpoqd2012-03-07

患者在局麻下行三腔起搏器植入术，手术顺利，伤口加压包扎，安返病房。结论：心脏再同步起搏器（CRTP)植入手术成功。术后复查心电图示：心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能良好。术后夜间患者烦躁，诉肩背部疼痛，休息差评估患者的临床表现及治疗经过，存在如下护理问题：

P1舒适的改变——胸闷气短，与心肌缺血缺氧有关。P2活动无耐力---与心肌氧的供需失衡有关。P3体液过多---双下肢水肿P4有便秘的危险---与长期卧床有关P5有出血的危险---与冠造手术创伤有关P6有感染的危险---与起搏器手术创伤有关P7有出血的危险--与起搏器手术创伤有关P8自理能力低下---医源性限制，与起搏器手术有关P9焦虑--与担心疾病预后有关P10知识缺乏-----缺乏CRT的相关知识

P1舒适的改变—胸闷气短，与心肌缺血缺氧有关。【2012-2-20】

目标：住院期间患者主诉胸闷气短程度减轻或消失措施1-1取半卧位或坐位休息1-2安慰患者，解除紧张情绪，减少心肌耗氧量1-3给予氧气吸入，一般低流量吸氧，1-2升/分1-4遵医嘱使用扩管，利尿药物，并观察血压及心率变化。评价：此患者入院后给予扩管、利尿等药物治疗，并于3月7日局麻下三腔起搏器植入术，患者无胸闷气短发作。【2012--3--7】P2活动无耐力---与心肌氧的供需失衡有关。【2012--2--20】目标：住院期间能参与所要求的身体活动，主诉进行活动时舒适感增加。措施：2-1评估活动受限的程度，找出诱发胸闷的体力活动类型与活动量。2-2制定活动原则，鼓励患者进行适当的活动，最大活动量以不引起胸闷、气短为原则。评价：患者可自行在楼道散步，无胸闷，气短发作。【2012--3--14】P3体液过多---双下肢水肿【2012-2-20】目标：患者在住院期间水肿消退或减轻措施：3-1遵医嘱用药并观察疗效3-2每天观察下肢水肿情况3-3准确记录出入量评价:双下肢水肿消退【2012---2---23】P4有便秘的危险----与长期卧床有关【2012-2-20】目标：患者住院期间不发生便秘。措施：4-1评估患者排便情况，如排便次数，性状，难易程度。4-2指导患者采取通便措施，如进食清淡易消化含纤维丰富的食物，适当腹部按摩。4-3嘱患者勿用力排便，服用通便药，必要时使用开塞露或洁达灌肠。评价：患者在住院期间无便秘发生，每日一次。【2012-3-15】P5有出血的危险---与冠造手术创伤有关【2012--2--22】目标;伤口出血时能及时发现并给予处理措施:5-1桡动脉穿刺点止血绑带加压止血5-2右腕部制动5-2观察伤口有无渗血，渗液等评价：患者伤口无出血及血肿发生，愈合良好【2012---2--25】P6有潜在感染的危险-与起搏器手术创伤有关（2012-3-7）

护理目标：患者住院期间伤口无感染发生护理措施：6-1严密观察患者的体温变化，测T每日4次6-2遵医嘱应用抗生素预防感染6-3减少陪人探视，病房每日消毒1次6-4观察局部伤口的变化6-5嘱病人保持局部干燥，勿揉搓护理评价：患者住院期间伤口愈合良好，无红肿。【2012-3-15】P7有出血的危险--与起搏器手术创伤有关【2012-3-7】

护理目标：患者伤口出血时能及时发现并给予处理护理措施：7-1密切观察伤口有无出血、渗液等症状7-2嘱平卧位休息，术肢制动7-3伤口压沙袋8小