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文档简介

一例肝破裂患者的个案护理病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结外一科郭静病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结患者男性，25岁，因闭合性腹部外伤1天入院。患者自诉1天前不慎被自行车撞伤右侧腹部，感腹部剧烈疼痛不适，伴恶心、呕吐、不适，无呼吸困难，无昏迷，大小便正常。病历汇报病情既往体健，否认肝炎、结核病史，否认高血压病、糖尿病史，无吸烟、酗酒史，无药物、食物过敏史。病历汇报病情体温37.5度脉搏120次

/分呼吸24次/分血压80/40mmHg尿量<25ml/h病历汇报护理查体

发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，急性痛苦面容，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。病历汇报护理查体

病历汇报护理查体

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌紧张，全腹部压痛及反跳痛，以右上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。肝破裂入院诊断失血性休克弥漫性腹膜炎病历汇报完善术前准备立即行剖腹探查肝破裂修补术麻醉满意手术顺利右上腹部经腹直肌切口留置腹腔引流管、胃管及导尿管T37度P115次/分R22次/分Bp100/60mmHgSpO298%手术情况病历汇报腹部B超示肝破裂腹腔积液胸部正侧位X片示双肺野清晰，未见明显肋骨骨折，未见膈下游离气体腹腔穿刺抽出不凝固血液心电图示窦性心动过速辅助检查病历汇报白细胞15.8X109/L血小板190X109/L血糖9.25mmol/L中性粒细胞86%血红蛋白70g/L实验室检查病历汇报总胆红素34.1umol/L白蛋白38g/L谷丙转氨酶601.3U/L直接胆红素22.7umol/L总蛋白55.3g/L实验室检查病历汇报钠140.1mmol/L谷草转氨酶499.4U/L钾3.4mmol/L

谷丙转氨酶601.3U/L病历汇报卧床休息吸氧护肝保护胃粘膜预防并发症营养支持等对症抗感染心电监护

病历汇报目前主要的治疗补液病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题术后护理问题及措施保持引流管通畅密切观察患者的腹部体征及生命体征护理措施1.继发再出血的危险术后护理问题及措施继发再出血的危险效果评价：患者术后48h未发生损伤部位的再出血。术后护理问题及措施继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题术后护理问题及措施观察患者尿量密切察患者生命体征护理措施2.体液不足术后护理问题及措施体液不足效果评价：患者体液维持平衡，生命体征稳定，无脱水征象。术后护理问题及措施继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题术后护理问题及措施雾化吸入保持呼吸道通畅鼓励排痰NS100+氨溴索静滴护理措施3.气体交换受损术后护理问题及措施气体交换受损效果评价：患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。术后护理问题及措施继发再出血的危险体液不足气体交换受损疼痛焦虑或恐惧主要的护理问题术后护

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