循证医学、指南与真菌药物

循证医学、指南与真菌药物目录循证医学指南FDA临床研究比较-文献解读FDA说明书适应症比较讨论：循证医学中所处的位置循证医学的定义循证医学(EvidenceBasedMedicine,EBM)是指遵循科学依据(证据)的医学，就是以现有最好的临床研究结果为依据，制定诊疗和治疗方案。循证医学的核心思想是：任何医疗决策(即患者的处理、治疗指南和医疗政策的制定等)的确定都应基于客观的临床科学研究依据循证医学是当代医学发展的主流循证医学和传统医学的区别

比较内容传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标治疗依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心循证医学和传统医学的区别传统医学基于经验和直觉强调医学知识依赖教科书和专家意见非系统的信息来源循证医学根据科学研究依据随即临床试验强调临床证据系统分析文献推荐和证据分级分级系统EBM中的证据主要指临床人体研究的证据,按据其来源、科学性和可靠程度可分为五级(可靠性依次降低)。一级:所有随机对照试验(randomizedcontrolledtrials,RCT)的系统评价/Meta分析。二级:单个的样本量足够的RCT结果。三级:设有对照组但未用随机方法分组。四级:无对照的病例观察。五级:专家意见。推荐和证据分级系统

分级 定义

推荐强度 A 有充足的证据推荐使用 B 推荐使用的证据中等 C 推荐使用的证据不足 D 推荐不使用的证据中等 E 推荐不使用的证据充足 依据可靠度 I 源于≥1个恰当的随机对照试验（RCT） II 源于≥1个设计良好的非随机化临床试验 III 队列或病例对照研究（应≥1中心）；多时间 序列；非对照试验的戏剧性结果 IV 源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委 员会报告IDSAguidelinesfortreatmentofcandidiasis证据水平与推荐意见强度对照表证据的级别证据的类别推荐意见的级别Ia多个ＲＣＴ的系统评价AIb至少１个ＲＣＴAIIa至少１个设计很好的非随机对照试验BIIb至少１个设计很好的无对照试验BIII至少１个设计很好的描述性研究BIV专家或权威的经验和意见C循证临床决策的基本步骤

针对具体病人提出临床问题全面收集有关研究证据，可依次查询最新指南、系统评价、ＲＣＴ、其他临床研究证据。严格评价研究证据。将研究结果用于指导具体病人的处理

说明在治疗方面,国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价(systematicreview,SR或Meta分析)结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据,但可靠性降低。WhyRCT随机对照试验（RCT）

随机对照试验是循证的主要来源,是检验某假设最有力的方法设立对照组 -安慰剂、阳性对照药随机化原则 -两组均衡性好，可比性强，排除混杂偏倚盲法大样本多中心RCTRandomizedControlTrail其他研究类型病例报告回顾性病例分析前瞻性非对照研究非随机对照研究历史性对照研究临床医师为何需要循证医学每日临床工作的需要：对某一疾病做出诊断或对病人提供治疗方案都需要有根据。需要好的证据： -需要最好、最新的证据 -临床上许多诊疗措施可能是过时的或不恰当的 -专家意见或教科书内容可能是错误或过时的需要好的方法来整理文献提供的资料希望站在该领域的前沿 -不断用新的知识武装自己，消除诊断技能及临床判断之间的距离为繁忙的临床医师节约时间，为病人的处理提供简单而恰当的程序指南指南的起源教科书中的诊断治疗建议往往源于作者阅读文献和个人临床经验的结合来自个人经验的治疗建议可能会存在一定的偏见为了避免个人偏见对诊断治疗建议的影响，以众多医学专家的共识意见和循证医学证据为基础的指南应运而生指南产生的背景医疗服务手段日益多样化、复杂化卫生服务需求不断增加医药费用直线攀升不同地区、医院、闻声工作者的服务存在巨大差异，卫生资源利用不均医疗纠纷日益增加指南的定义Field和Lohr1990年的定义 “指南是为辅助医务工作者和患者就一种临床问题作出恰当决定而做出的系统性阐述。”临床指南的发展传统的指南是以专家一致性意见为基础制订的，依托的时经验医学。 -不够全面、易有偏见。80年代初期，随机对照临床试验（RCT）日益受到重视 -RCT方法科学、结论的说服力强 -通过RCT得出的结论使临床医师有证可循，有此产生了循证医学统计分析方法的发展-Meta分析指南的发展引入循证医学 -系统地研究文献以避免结论偏倚 -获取最好的临床科学证据用于临床医学研究与临床实践临床指南的开发框架

指南开发组织确定指南题目组成专题指南开发组系统文献评价草拟推荐建议咨询及同行评议发表与发行地方应用检查及评价。 最终目标：提高病人的健康水平与改善临床结局。评价高质量的指南标准指南的范围目的 目的明确、目标人群、针对的临床问题，核心建议参与人员 所有相关专业人员制订的严谨性 用系统的方法检索证据，检索策略，形成推荐建议的 方法和如何达到最终的决定，益处和副作用、推荐建议和支持证据之间有明确的联系（每一条推荐建议都 应当附一张证据来源的参考文献清单）、专家外部评审、更新的程序指南的实用性 可行性、费用、监控的标准、依从性编辑独立指南的意义不断更新的高质量临床指南促进医生在临床实践中：1）提高临床水平；2）提供标准的医疗照顾，减少临床决策中的变异性；3）及时将最好的研究证据转化为临床实践；4）有助于发现目前临床诊治手段中的不足和需要改进之处；5）减少医疗中的浪费；6）及时终止效果甚微或甚至有害的诊治方法。指南的现状临床指南的开发刚刚起步 -多为一些临床经验手册缺乏真正的循证指南 -缺乏高质量的临床试验、循证医学观念和知识目前我国的卫生服务很不规范、医生水平参差不齐、基层医生业务素质偏低越来越多医生接受循证医学的观念，认识到临床指南的重要性循证医学的应用在实施有关治疗措施的循证医学时可参照以下步骤根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章评价治疗试验文章的科学性 是否实行隐藏随机分组？ 对病人的分组、医师和病人是否双盲？ 除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗 被研究病人的随访是否完整？ 资料的总结是否采用意愿治疗分析？临床上和统计学上有显著意义的结果 估计治疗效果的大小 样本大小的评价 治疗作用的精确性将临床结果用于自己的病人 研究结果是否可用于自己的病人？ 这种治疗方法可否应用？ 治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用？临床研究比较-文献解读适应症临床研究比较申报FDA曲霉菌适应症-临床研究比较申报FDA说明书上真菌药物

临床上市研究伊曲康唑证据的级别证据的类别推荐意见的级别IIb非随机、非对照试验B伊曲康唑

FDA批准的关于曲霉菌的适应症临床研究 -一项开放，非对照研究 -包括190例对两性霉素B治疗无效或不耐受的侵袭性曲霉菌病例批准的适应症 曲霉菌病（两性霉素B不耐受或无效者）申报FDA说明书上真菌药物

临床上市研究卡泊芬净

证据的级别证据的类别推荐意见的级别IIb开放、非对照试验B卡泊芬净

FDA批准的关于曲霉菌的适应症临床研究 -多中心，非对照，开放研究 -入选病人：包括确诊侵袭性曲霉菌病，对其他治疗不耐受或无效 -83例，治疗结束时临床反应45%适应症：其他治疗不耐受或无效的侵袭性曲霉菌病申报FDA说明书上真菌药物

临床上市研究伏立康唑

证据的级别证据的类别推荐意见的级别Ia大于１个设计很好的随机对照试验A伏立康唑

FDA批准的关于曲霉菌的适应症临床研究 -前瞻性、随机、开放、对照研究，对照药为两性霉素B -入选患者为确诊或拟诊侵袭性曲霉菌病 -证实治疗成功率和患者生存率优于两性霉素B适应症：侵袭性曲霉菌病真菌药物临床上市试验比较药物证据的级别证据的类别推荐意见的级别伊曲康唑IIb１个设计很好的非随机、非对照试验B卡泊芬净IIb１个设计很好的非随机、非对照试验B伏立康唑Ia大于１个设计很好的随机对照试验A申报FDA念珠菌适应症临床研究比较申报FDA说明书上真菌药物

临床上市研究伊曲康唑申报试验中，没有关于念珠菌适应症的研究FDA批准的斯皮仁诺注射液适应症：用于经验治疗粒细胞患者怀疑真菌感染（注意：对照实验中，虽然伊曲康唑组的有效率高于两性霉素组，两组比较中发现,尽管较多数量患者因不能耐受两性B而停药，但伊曲康唑组中有较大数量的患者因持续发烧停止用其治疗，而改用其他抗真菌药物）用于治疗免疫缺陷和非免疫缺陷患者：1.芽生菌感染，2.组织胞浆菌感染3.曲霉菌病（两性霉素B不耐受或无效者）适应症：卡泊芬净：1.用于治疗念珠菌和如下念珠菌感染：腹部脓肿、腹膜炎、胸膜炎.无念珠菌引起的心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎研究。2.食道念珠菌（见临床研究）治疗3.其他治疗不耐受或无效的侵袭性曲霉菌病申报FDA说明书上真菌药物

临床上市研究卡泊芬净无初始使用卡泊芬净治疗曲霉菌感染的对照、双盲试验。因此批准的曲霉菌适应症仅为不耐受病人申报FDA说明书上真菌药物

临床上市研究伏立康唑适应症：伏立康唑对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染(包括克柔念珠菌)多个多中心、随即、对照、双盲试验FDA说明书适应症比较FDA真菌药物说明书比较-适应症两性霉素B(商品名：