双相情感障碍的治疗

DSM-IV-TR

双相障碍分类概述*症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准具有双相障碍的特点，但不符和任何一种双相障碍的标准许多次轻躁狂发作和抑郁症状*持续至少2年一次或多次重症抑郁发作，至少有一次轻躁狂发作一次或多次躁狂或混合发作，通常伴有抑郁发作未定型的双相障碍（NOS）环型双相II型双相I型First,ed.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.4thed.TextRev.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000:345-428.双相情感障碍的表现是多维的轻躁狂躁狂抑郁躁狂复发维持心境恶劣心境障碍的分型单相单次发作心境恶劣单相反复发作双相I型双相II型单相情感高涨型环型双相情感障碍

——一种持续终生的疾病特别顽固的精神健康问题至少半数时间有症状即使在没有症状的时期，也可能损害社会功能躁狂/轻躁狂20%混合状态13%双相I型障碍患者在12.8年的随访期内约有一半时间出现情绪症状主要是抑郁症状抑郁发生率是躁狂的3.5倍90%

的患者至少经历了1周的抑郁症状抑郁

预示着严重的疾病负担(躁狂并没有)

抑郁67%有症状时间47%没有症状的时间53%Juddetal.ArchGenPsychiatry.2002;59:530-537.长期出现抑郁症状的频率

(随访期间出现症状的时间比)双相情感障碍:

病情通常未被诊断60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在15~20岁，而确诊在25~30岁，诊断延误10年左右。34%最初的诊断不是双相障碍正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60％误诊为单相抑郁而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果55％的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间23％的患者发生新的或加速快速循环发作LishJDetal，JAffectDisord1994诊断标准问题对轻躁狂或躁狂发作认识不足

患者不会自行报告往往不被看成是一种疾病社会上常常被看作是正常的或比较好的

目前诊断中存在的问题双相障碍的诊断率诊断为双相障碍只诊断为抑郁而非双相障碍既没有诊断为抑郁也没有诊断为双相障碍20%31%49%80%被筛查出是双相阳性的患者被漏诊HirschfeldRM,CalabreseJR,WeissinanMMet.alScreeingforBipolardisorderinthecommunity.JClinPsychiatry2003Jan;64(1):53-9。双相情感障碍

一种高度遗传，且与大脑相关的疾病主要的遗传因素多基因16个不同的染色体相关部位终生患BPD的风险是直系亲属5%-10%多卵双胎50%-70%大脑的结构性和功能性异常杏仁核、前扣带回和前额叶皮质、豆状核、丘脑/下丘脑RiedelWJ.PsycholMed.2004；34:3-8.StrakowskiSM，etal.ExpertOpin.Pharmacother.2003;4:751-760.双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示躁狂家族史起病年龄更早，25岁以前抑郁发作次数更多处于发病状态的时间相对更多睡眠过度精神运动性迟缓产后发作体重增加抑郁不典型一过性出现兴奋发作有过精神病性症状抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂抗抑郁治疗诱发躁狂轻躁狂人格双相情感障碍

发达国家位居第6的医学致残疾病双相障碍的患病率约为3%终生患病率BPI:0.8%-1.7%BPII:0.5%-1.9%双相障碍谱系:3%-5%抑郁居多首次发作:抑郁

>躁狂女性常见BPII，快速循环型、焦虑躁狂型、抑郁症状AngstJ，etal.JAffectDisord2003；73:133-146.1.Postetal.ClinNeurosciRes.2002;2:142-157.2.Ketteretal.JClinPsychiatry.2002;63:146-151.识别和治疗双相抑郁十分重要双相抑郁比躁狂更普遍1双相抑郁的平均发作时间长于躁狂2>20%的双相抑郁发作呈慢性2新药(抗癫痫药和非典型抗精神病药)主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用2双相抑郁障碍的特征大约27－65％重性抑郁症最后改诊为双相障碍大约0－37.5％复发性抑郁转换为双相障碍有双相障碍家族史25岁以前起病抑郁周期急性起病有过度睡眠－迟滞现象药源性轻躁狂儿童、青少年期起病的抑郁

双相情感障碍的治疗原则治疗疾病而不是仅仅控制发作识别并处理可使疾病不稳定的症状识别发病时的早期征兆如：睡眠障碍、焦虑、合并症

提供心理卫生教育1.Calabreseetal.JClinPsychiatry.2002;63(suppl10):18-22.2.Hirschfeldetal.AmJPsychiatry.2002;159(4suppl):1-50.双相情感障碍的治疗目标双相情感障碍是终身疾病；治疗的关键是维持治疗1治疗方案应当由患者和医生共同制定2急性期治疗的目标是痊愈2维持治疗的目标是有效地防止复发2同时应当最大限度恢复患者功能，减少亚临床症状和药物副反应2治疗双相情感障碍的药物非典型抗精神病药奥氮平利培酮奎的平齐派西酮阿立哌唑氯氮平典型抗精神病药氟哌啶醇氯丙嗪情感稳定剂锂盐丙戊酸纳拉莫三嗪卡马西平其他抗癫痫药抗抑郁药SSRIs三环类心境稳定剂定义(1)

Bowden定义：一种至少能治疗双相障碍一个周期有效，而同时不引起或转换成另一相符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等定义(2)

抗抑郁心境稳定剂：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换成躁狂相（拉莫三嗪）

抗躁狂心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平）

双模式心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐）心境稳定剂（MS）定义有效的控制抑郁或躁狂发作不会引起转相有效预防躁狂或抑郁的复发分类传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平候选的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病药1950 1960 1970 1980 1990 2000氯丙嗪三氟拉嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪抗癫痫药1940 ECT锂盐传统抗精神病药和抗抑郁药利培酮氯氮平抗癫痫药加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平新型抗精神病药和抗抑郁药奥氮平喹硫平齐派西酮丙戊酸盐卡马西平2002阿立哌唑 ECT=电休克治疗

双相情感障碍的治疗进展1950 1960 1970 1980 1990 2000氯丙嗪三氟啦嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪抗癫痫药1940 ECT锂盐*传统抗精神病药和抗抑郁药利培酮氯氮平抗癫痫药加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平新型抗精神病药和抗抑郁药奥氮平喹硫平齐派西酮丙戊酸盐卡马西平2002阿立哌唑双相情感障碍的治疗发展过程被批准为治疗急性躁狂发作国际公认的

双相I型障碍治疗指南治疗双相抑郁的一线药物拉莫三嗪锂盐奥氮平或奥氮平－氟西汀类别

112

2一类证据随机安慰剂对照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a

3Prienetal1973b;4Geddesetal2004

5Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003

急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗锂盐拉莫三嗪

12,6

3,4,7

56

7一类证据随机安慰剂对照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a

3Prienetal1973b;4Geddesetal2004

5Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003

急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗锂盐拉莫三嗪

12,6

3,4,7

56

7

急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗奥氮平奥氮平－氟西汀1Tohenetal2003a;2Tohenetal2003b

X

12

1X

X

随机安慰剂对照研究二类证据躁狂发作一类二类三类锂盐1,2奥氮平3

丙戊酸纳4

利培酮5

奎的平6

阿立哌唑7齐派西酮

氯氮平考虑增效治疗调整一线治疗方法1Prienetal1973;2Bowdenetal2003;3Tohenetal2003;4Bowdenetal2000

5Sachsetal2002;6DelBelloetal2002;7Kecketal2003双相抑郁治疗概念进展双相障碍是一个终身疾病，不只是要治疗急性期双相抑郁与单相抑郁治疗不同，心境稳定剂在急性期治疗中占突出位置；单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在躁狂出现之前使用心境稳定剂要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感不稳定作用。抗抑郁药物对双相抑郁I型和Ⅱ型患者的危险效益也不同双相抑郁治疗概念进展大多数临床指南、专家共识和