输尿管硬镜激光碎石术治疗输尿管内碎石失败或并发症的原因分析

输尿管硬镜激光碎石术治疗输尿管内碎石失败或并发症的原因分析

在临床上，冠状动脉硬显微镜激光碎石治疗中的尿结石越来越受到重视，并发症的发生也是临床的一个普遍问题。我院2010年6月~2012年6月间行输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者563例,其中发生输尿管内碎石失败或并发症57例。现结合文献复习对其临床资料进行分析,以探讨其发生原因及防治措施。1数据和方法1.1结石大小及病害本组患者57例,男36例,女21例,年龄21~76岁,平均40.6岁。单发结石43例,多发结石14例。结石位于输尿管上、中、下段分别为11、28、16例,结石大小(0.6cm×1.0cm)~(1.8cm×2.5cm),病程3天~21个月,平均14个月。均伴有不同程度患侧输尿管上段扩张并肾积水。1.2压力和速度控制使用德国StorzF8/9.8输尿管硬镜,美国科医人钬激光机(60W),国产APL灌注泵。采用连续硬膜外麻醉,患者取截石位。首先在输尿管导管或斑马导丝引导下,用灌注泵低压脉冲注水或手控间歇性低压注水扩张输尿管壁段。直视下将输尿管镜插入患侧输尿管开口,逐段沿斑马导丝或输尿管导管向前推进直至可见结石。将钬激光功率设置为0.5~1.5J/8~12Hz,光纤直径365μm,采用“蚕食”方式从结石边缘开始碎石,尽量碎成细小颗粒。对于输尿管狭窄,可利用镜体旋转扩张或激光作“十”字切开;对于并发的输尿管息肉,为便于充分暴露结石,可先采用钬激光气化消融法处理或钳夹处理。术后患侧常规留置双J管3~4周,处理息肉或输尿管狭窄内切开者留置双J管8周,术后常规留置导尿管1周。2肾活检术中两种不同57例患者输尿管内碎石失败或发生术中术后并发症。具体表现为:8例因输尿管狭窄,在上镜过程中出现输尿管穿孔,其中3例中转开放手术,3例经导丝引导输尿管镜越过穿孔部位后继续碎石成功,2例仅留置双J管保守治疗,病情稳定后行ESWL治疗;14例因输尿管上段扩张及注水压力致结石移位滑入肾内,其中5例追入肾盂碎石成功,9例留置双J管后结合ESWL碎石成功;11例因输尿管壁损伤而出血,严重视野不清,留置输尿管导管或双J管,终止手术行对症治疗,血尿控制后行二期手术;17例因输尿管迂曲、狭窄或有息肉无法到达结石部位而置入输尿管镜失败,其中10例中转开放性输尿管切开取石术,7例终止手术后改行ESWL治疗;1例术中发生输尿管黏膜撕脱约4cm,中转开放性输尿管端端吻合术;6例因感染性结石或脓肾致术后出现不同程度发热(体温超过38℃),经血、尿培养及药敏试验,给予抗生素对症治疗痊愈。3预防结石过度大的措施输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一。研究表明,输尿管镜钬激光是目前治疗输尿管结石的有效治疗方法,其安全性及有效性已为许多文献所证实:钬激光治疗输尿管结石的总体有效率为87%~97%,但仍然存在一定的手术难度和并发症。由于输尿管管腔较细,行程长且有3个生理性狭窄,上段输尿管移动性较大,输尿管镜进入时易使输尿管折曲,并且输尿管结石多伴有肾脏积水输尿管迂曲,而目前我们所用输尿管镜多为硬镜,所以,在施行手术时若处理不当,很容易引起相应并发症甚至导致手术失败。国外文献报道输尿管镜碎石术并发症发生率为5%~14%,术后并发症发生率为9.9%。输尿管硬镜腔内碎石术的并发症主要表现在输尿管穿孔、输尿管出血、输尿管黏膜撕脱、进镜困难、结石移位和术后感染等几个方面。并发症发生率与所用设备、术者技术水平和患者本身条件等因素有关。因此,严格把握适应证,合理选择病例,是提高手术成功率的前提,而熟练的操作技巧是减少并发症发生和降低手术失败率的关键。首先必须完善术前检查和准备,清楚了解结石嵌顿部位、输尿管有无狭窄、息肉或迂曲等情况,做到有的放矢,做好多方面的应对预案。在置入输尿管镜时,动作宜轻柔,切忌暴力或动作幅度过大:(1)必须有良好的麻醉,保证输尿管和尿道松弛和良好润滑;(2)尽量在斑马导丝或输尿管导管引导下入镜,在接近结石时,导丝或导管稍作后退,防止导丝将结石向上推移;(3)进镜时选择低压脉冲注水或手控间歇低压注水,注水压力以刚好看清结石即可;(4)如有输尿管狭窄,进镜阻力大或感到管壁同向推动皱折时,强行进镜极易造成输尿管黏膜撕脱,应停止操作进行观察,可先行镜体旋转扩张或用激光十字切开狭窄;(5)如有输尿管息肉,应首先行钬激光气化消融术或异物钳处理较大息肉组织,以为便于充分暴露结石;(6)遇到输尿管迂曲,如果用力较大,易造成穿孔,此时可让助手上托患侧肾脏稍作牵引,在斑马导丝引导下采用旋转进入的方式缓慢进镜;(7)在退出输尿管镜时,如阻力很大,切勿强行退镜,此时应看清输尿管黏膜,直视管腔中央,轻柔旋转镜体缓慢退镜,勿使黏膜随输尿管镜下移,必要时可适量加用肌松药。在碎石过程中:(1)合理选择激光参数,应尽量选用低能、低频和小直径的光纤进行碎石,以防结石上移。(2)尽量采用“蚕食”方式从结石边缘开始碎石,以保证碎石颗粒细小便于排出。(3)输尿管镜不宜一味贴近结石,以刚能看清结石为度,击碎部分结石后可先快速后退输尿管镜,利用水的回流让小结石下移,然后再进镜击碎较大结石。(4)如术中出血较多,视野不清,可反复先退出输尿管镜,让血水排出再注水进境;或间歇开放出水管,降低肾盂内压力,保持视野清晰。为防止膀胱过度充盈,术中留置F8或F10导尿管。如发生结石移位滑入肾盂或肾盏:(1)可调整手术床头高脚地位,充分注水后快速退出输尿管镜,利用肾内水压回流后再进镜找结石。(2)可将结石下拉至输尿管下段或狭窄部位再碎石,如遇阻力较大,切不能强行牵拉,否则极易造成输尿管撕脱伤。(3)亦可尝试进镜至肾盂,同时让助手在患侧腰部顶起肾脏,对于轻度积水者,往往有望在肾盂内击碎结石。(4)碎石尽量不从中心开始碎石,因为从中心开始碎石,整个结石有可能被碎成几大块,其中大部分需再次粉碎,有的可能被水流冲出视野或冲至肾盂。经输尿管镜尝试放置双J管并越过损伤处;若成功,置入并保留双J管8~12周,否则须及时中转开放手术,修补输尿管或作输尿管断端吻合。术中术后出血与感染是该术式的严重并发症。Leveillee等报道采用钬激光腔内治疗尿路结石并发症很少,是一种安全、高效的方法,但也容易出现一些问题,最常见、最严重的并发症为出血。轻微出血,1~2天可自行消失;严重出血的发生率≤2.0%,一般止血对症治疗均可治愈。术后体温升高归因于炎性递质释放、合并感染者碎石过程中的损伤致细菌被人体吸收、术中损伤致尿外渗、术后引流不畅及其它因素等。因而加强围术期抗生素的应用,控制尿路感染很有必要。应严格无菌操作,采用间歇性低压注水,操作轻柔,保持术后患侧输尿管引流通畅,按药敏试验结果给予敏感抗生素。输尿管硬镜钬激光碎石术具有微创高效、可同时处理输尿管息肉和狭窄等优点,通过严格把握适应证,完善术前检查和准备,规范合理的操作,熟练操作技巧,术后严密观察和及时处置,可极大地减少并发症的发生,降低手术失败率,保证该术式的有效和成功。