事故调查与根源分析课件

事故调查与根源分析模块二核心要素与过程RCA2023/10/7山谷里的救护车2“佣事路件抛”菌与管“躲事推故撤”靠的尤区遮别辽？基掠本炸定超义3引呀发脉事散故蜂的2个冬关双键兰条猛件?_惕_像_按_旗_根_侵_驰_永_摊_妨_鸡_罪_冒_脚_和_判_匀_匹_牺_麦_往_迎_蹦_菠_煤_旗_刷_扩_对_贩_墓_4前罚提事外故贫预哀防锹的屋基珍本性前颈提催是际所凑有炭人壤为污引峰起检的腊事淋故高都卷是轰可彻以旨预神防膀的5H赤i侮s购t英o泻r毫y事豆故转调态查终理忠论忍历萌史骨异牌走理歇论骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过6H轧i杆s丘t榜o晃r厘y事毛故闪调瓦查虏理哪论蝇历听史缺乏控制根本原因直接原因事故损失损泰失范起调因过模偏式洁：7I迟n为c午i浪d柴e增n机t攻c折a葛u和s颠a纸t惩i弦o谢n喘m鼓o六d数e革l事证故企引歪发手模漠式I可n怎c买i赚d堤e情n夏t事与故C嫂o办n龟t刊a史c蜻t触木发I笨m岸m鸣e烦d苹i肢a蛙t送e涂C轿a源u洞s吊e旋s直遣接转原偏因R脸o朵o钱t裳C用a恢u宪s过e摄s教(稀S纹y裙s柔t转e塔m帖o达r贼B蛾a击s虎i精c妥)系苦统多原征因S见a畏f发e珠t峡y攻M毯a伯n耕a报g拳e宴m浴e区n戏t畅S茄y烧s舌t形e料m浪D盛e碗f礼e梯c煌t倚s安那全探管歇理盒系平统泥缺翠陷8直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引发CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance损失LOSSPeople,property,production,reputation调查INVESTIGATION系统原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺便乏傲控桑制L头A葡C订K剃O粒F活C讯O碌N聋T浮R伟O钩LI虹n怕a谅d眠e逝q适u异a疾t增e浸m哭a伐n阵a铁g笨e枣m茂e值n赢t颗s哲y订s壁t筋e苏m损醒失选起糟因吴与扯事恳故豆调赵查堤模肺式L饮o属s设s吹C垒o蛙n稀t狼r疯o急l锤a脂n淋d院I篇n粱c幕i父d辽e肿n歪t元I亿n绘v后e冷s页t号i冰g括a江t藏i旅o价n9事梦故券多佩重赵起唇因堆理举论掠：美听国摘能闸源嘉部碌在励“念管舌理革疏赌忽顿和谦风删险气树尺根虚原简分驱析（M羞a腹n崭a曲g泄e烂m服e孝n尽t鸟O牵v惰e门r伯s挺i境g源h虎t筐a暑n陷d魔R础i起s脚k忠T核r摆e催e剂(敌M窗O欠R税T艘)滚R蛋o司o萍t厘C性a瞒u申s到e无A成n亭a砌l小y里s留i字s）梦”脖中队提烈到馋：“熄在恰分立析广事焰故待或丛事脊件爸发回生呀的类原霉因肤时结，应既该粗考疤虑造的粪事哨故白的桑多垫重桂起捧因感。很垃少咐事凡故续是搬由夕于闯一侄个颤单全独头的鬼原感因荷造间成绩或粪导漠致奥的夹。舱大摊多孟数肃情锋况夸是内，剑事撞故畏的迷发故生雪涉用及老到却从谊管讨理括层发到膜工遗作醒流译程镰的键最炸低腐层震次毯内妖一河连若串钉的墨原轻因腐。翅而飘且假，默通难常孤具姿体效的递整遗改裁行树动孔只仔是彩整柱改啦了进公脾司矮基朴层始末锹端圆的立状孩态划。杂只老有扬改甚正夸系流统完缺田陷先才偷更划有我可迫能胡控涌制奔所兄有祸涉趴及意到偶从耽管撑理躬层乏到灰公真司锄底伙层历的幼一暗系芒列沟起肯因疯。前”H控i们s瓦t毁o聋r币y事址故贞调网查夺理票论委历氏史1迈0事草故归多赌重机起彻因许理写论跟：“厘今燥天长，蔽我枝们觉了程解姑到萄在年每沾个闷事龄故酒发加生什的厕背本后娃隐名藏沿着坐许虏多伟因签素狼、主锯要车原虚因蜂和犹次嘴要具原逢因。恐事骄故每的侧多搏重两起已因躲理播论托认厌为悲这某些锤因米素克以插多专种蚁方嫩式端结黄合奖在浸一徒起宾，翠引尽发适事课故盼的扒发芬生搬。驱因览此按，食事视故率调或查兽人演员萌应配该龄尽耻可狗能趟找静出有所蒜有思的太原粥因签，从不晓应惜仅访限究于惩一刻个辛行烛为扑和/或葡状畅态沙（P口e公t漫e沫r宴s谱o设n固1鄙9带7林8幅,乏1毒6）H帅i厉s位t玩o钢r育y事茂故视调贤查刘理雅论勤历盐史1半1多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。不安全状态：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。H碌i颈s任t范o革r叮y事奴故温调会查硬理逼论痰历示史1抵2H辆i辞s哭t彻o纪r歪y事谅故衬调桨查屈理总论就历悼史多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。1滤3您疯为察事厨故饺做钻好警准承备愈了色吗书漂面述正铁式希的送事派故亏调塞查杰要妈求应垃急娱响沃应床计饰划贱和娃培盏训事鲁故或调皱查候培槽训事险故痕调羞查窗工养具萝包1酸4R姿C狱A过俩程尼与魄步歇骤准至备第1步递：鹅收习集僻证普据第2步竭：烘找恒出择关抹键拖起涂因第3步垫：堤根令源换分始析第4步趣：已制谎定郊整瞒改阿建徒议审膀查柴和旧修封订晚调胞查村程赞序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出关键起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理层支持和责任体系－创建事故根源分析企业安全文化Preparing准备

Classificationsystem事故分类系统

Policy/Proceduresfornotification事故通报程序

Investigationteamestablishment成立事故调查小组

Teamsuppliesandtraining小组成员培训和组建Theincident发生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通报，事件分类和启动调查小组

BeginInvestigation开始调查

Developspecificplan制定调查计划

Secureevidence保护证据

CollectEvidence收集证据

People,Parts,PositionsandPaper人证、物证、位置和文件PreserveEvidence保护证据AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors识别事故关键起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建议FormalReport完成调查报告ImplementRecommendations实施整改计划/建议Follow-up/Audit后续检查审核Complete结束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

审查和修订事故调查系统OverallInvestigationProcess事故调查总体流程图1是5事调故慨调脾查遗的蛾误赖区S悠t绒o碑p迫p葡i叶n咸g勿a冬t绿I稼m们m捷e谦d床i杰a取t伤e盛C拔a欢u假s墨e耐s险,娱n掉o刃t恨g醉o企i毅n饲g谜t性o禁R槽o钉o躲t绪C图a惨u葵s兰e题s仅裳仅呆停疾留须在稻直粗接抢原灰因续上没，健没旧有划剖屠析光系引统粗原痰因H辩a甲v荷i高n渔g寇a锻f专a呼u阁l涂t偿-坝f另i拆n晕d惊i猜n搞g脸m柄i幼n造d茧s赠e原t有协找宽错乔习字惯如和禾倾峰向F柱a澡i岔l勿i拆n占g马t苹o级c续o润n萌s府i封d忆e敲r破e歇m自p像l涉o订y种e歇e扁'武s眼n碧e去e凤d赚s没别有瓦考盏虑右员凝工斤的匀需累求1田6一闯般川事纽奉故表调交查济的膜通棋病F颂o驶c创u巨s载o恩n龄l抢y鸡o症n卷p浅e莫r仅s谢o挎n今n螺e锹lA机r锄e堡d膛i瞒r跪e蛙c诞t叶e投d兵a葬w嫩a陈y定f烘r都o脉m累s企y惹s卸t邻e词m婚sC热r矮e烤a袜t亭e波a奶l睬a尼c厌k塔o慈f锄c柜o廉-馅o京p门e缝r沸a针t铲i贩o狮nF召o霉s想t亲e划r普d物i俗s扎t吗o宋r监t悟i谈o串n盗o僻f谱i娱n斗f黎o浆r倾m伍a楼t饿i答o语nR释e回i包n雷f瓜o萝r充c姥e剖c土o姻v良e惠r研-贸u锣pT倾e壮n坏d仁t晶o笛m腊a羞k扯e价e边m伐p顿l弄o筋y菊e们e昼s症p舱r侧o匆t慨e咐c例t摔t侦h醒e跑m吃s境e菜l批v苏e蚀sD良o染n渗o毕t售p输r纲e绩s商e们n夏t骄a浓l撞l臂i采n滔f累o惑r芝m絮a辰t段i谦o践nD尺o片n粱o刺t女e那l旗i烛m笔i混n帆a毙t棕e靠s大y量s宅t绵e揉m斥c蛋a臣u庭s讲e歉s焦管点施集甜中炎在假人膏的希身每上偏恳离喂管颠理尝系豆统缺曾乏江合稿作唆泊使罗扭踢曲土事穷实强团调谢掩航盖导菠致谁自子我味保铜护不朗提论供辜所完有喷事零实不扶消贿除竖系拖统臭原馆因1抗7事誓故愤调违查叔小乐组1朽8S招i勿t栋e拾I专n阵v衡e办s鉴t馅i宪g承a鸭t泻i今o斩n现降场磁调需查1朽9S适i绸t歌e读I择n谋v开e爱s典t弃i露g珠a稍t母o喂r拆‘搞s传K发i部t现断场伟调菌查库工聚具急贤救吧包记居录羊表放冒大卧镜录株像倘带相态机/录分像润机胶口带卷显尺便腾签划和甚铅里笔方羊格迷纸塑虹料电袋标彼签罗或盘数梯码物相劲机2宴0次紧序您储的存安份全其巴他徒人糖的泼安逢全人搞员焦伤镜亡证膀据I踢n昂c糊i贸d栋e各n侧t荐S哀c毙e由n固e选M异a方n救a馒g牌e垂m蒜e数n乎t事叉故吐现概场插管晋理2竭1如蛮何缝保炒护较事供故制现忽场角免例遭劲干店扰荣和格污盖染琴？用逃警狭戒雾线柴隔庸离宪保质护撑区现捞场天拍继照尽竟快餐与炭应群急郊响坡应观人牺员牵面批谈评西估覆证愉据画兄一已张固现挥场锈图I证n怖c亩i右d板e坑n壳t民S价c女e苦n闲e只M盾a平n蛛a民g峡e轧m蜓e晌n淘t事遇故黄现诱场骡管价理2智24Ps－调队查葡与剖证升据People人SolutionsParts物Positions环Paper文2阁3收朗集羞人落证染：目好击嗓者台陈汪述询侨问建当画事允人应友急断人月员P欲e挂o球p捕l估e人雨证2该4与锁证棵人哈面止谈i掉n努t私e薯r缠v拼i甜e踏w2敲5面乌谈捞技夹巧告水知械为巩什仪么营要献与陶他才们惭面屡谈记施录闲和灶重吴复吴重侧要胜信霉息每堪次柜面循谈如结醉尾引，匙以经一动个克肯珠定那的居口倍气朗结小束算面禁谈询馒问为他哲们兴认饼为悄什艘么订导设致笋了牢事天故巴和卷如灾何秘预剂防圈事储故取昌得胃联数络垦信杏息P酬e渡o洋p掉l渔e人凯证2结6O辉p网e卵n开薄放悄式C句l泽o化s栋e源d封钻闭讽式5督W桌H–奸B叠e无w誓a倍r蝴e飘o颈f杯“奴Y激”引恳导L阶e殖a异d盯i狱n挤g声释明S竟t延a算t录e隙m惰e赵n帜t假壁设H政y齐p贞o侦t惜h幸e雕t贼i建c仗a肌lQ梢u申e云s斤t剪i姿o当n臭T默y贸p熔e末sI绞n朋t量e覆r朋v灿i迷e废w分i始n竿g傅w敏i拜t志n烂e致s祸s饿e导s与届见扒证蜓人马面愤谈2县7提剑问酿筛怒选旗技伟巧开放式提问 划分为几个阶段具体问题 细节5W问题 细节封闭式提问 整理和澄清I捧n畅t般e般r抗v贷i穴e家w吓i挥n掏g烘w芒i跃t水n室e低s锣s租e助s与握见场证颜人宽面醋谈2谈8针迈对品性呢的循开种放紫式捷提允问针涌对染具吧体租的夺时葡段5鹿W院H针愤对晴主陕体碌的讲穷昆追觉不恩舍LINKProcessisrepeatedforeverysection在家上班路途到达公司回到家LINKProcessisrepeatedforeverysectionLINKProcessisrepeatedforeverysection封夏闭抢式碍提哨问澄慢清远任具何呀疑侍团C蚁l蝇o光s轮e外d云Q串u耽e绑s妥t镜i棒o荷n泛榴泛嘴开辟放坐式初提炸问引牵入记正纹题造的摔几校个荣时渣段F拘u允n特n饭e态l拖l薪i絮n启g踏T宅e惭c白h今n怕i盲q节u大e狭捉管裂筛菠选阅技荡术姿－心提该问坟技价巧2梯9收身集算物科证雾的序技趣巧应找该赠检壮查伤现雅场冶的祸所厦有躬物词证吨，圈包券括视设慎备性、艇工半具哑、沸电冈源厕、暗碎佛片英、挠个座人味防樱护勾用抖品腾和知衣禽服萍。检槽查培事花故佩涉添及彼的拨设聚备格、牲工建具汪、械碎郑片禽和所固办体往物吉体寸，构确足定另它逝们浑的吴位贱置核和尸故赚障凳点杂。葵实露验眨室米可愚以津进生行醒故坦障钢分财析由、浸结节构消分亦析滤、乏模贫拟来和狠碎脾片松测啦试蚊，浙以愤确俊定酱可粗能滔的宽缺祝陷吹、盾材械料僚疲资劳逃、施化穷学吃属授性登、警结下构歌性点质栗和纱强掏度糊等宫。使词用够方摄格出纸帅描辈绘复现气场都草哥图积，鼻注喜意械设锦备堂和蹄工花具创的疲位施置爆。在晋对险每河个杰证蛛据柔进改行翠分粮析秆时花，阁注皱意递裂钳隙梯、背凹新痕丢、多破套碎颂的霸零半件常、甩瑕拍疵犹、刺缺转陷咏，怎做剪一况份销机宗器贴零锐件李的劝详抖细斩清衣单钳。煤如翠果摧缺除少动专梁业当知钢识扶，果找覆相醋关娃顾妙问饿或晚专歼家牙进啊行昼咨个询庸。测芦量尺和您记丹录行物繁证恢碎肯片辆之叮间际的霸距具离表。如泥果烦涉暴及舱到生人快员炉伤洽亡唐，脆在蔬收闭集毕证暮据甚时喜应浓采英取直防腔护师措矿施逢，眉避偿免败与押血些液证或袜体板液王相五接包触翠。注军意近衣读服耀或煤个筋人服防份护集用疮品迟的宏损捏坏丧。注壤意捎是帽否肾缺注少乞某殿种株个腾人屈防柏护翻用凉品校或虚防册护有设息备耳。P没a粉r域t澡s物煮证3企0收弯集驳照饱片/图嘴片刚证崖据闲意纤义照六片/图轿片酱技馆巧确沃保述拍形一钓些哥“大匪场搭景辜照敌片”烧即正能洪显研示墓整座个拢事塔故页现排场雪，蚂这启对川展挖现月事斩故绿中艇环兔境清和滑人剩与努设专备炭之蚂间御的器关爬系保和遥距鄙离呜非歼常壳有馋用较。如辣果喉照宽片煎的享目也的典是漏展陕现糊关哨系乓，鼠那御么暂照握片理里煌应龟包总括嫌一裁些参炒考偏物痛体。鞠目凳标锈的门一挺般哨的钱尺介寸晒在主照竞片艇里议要贵明辛显赔。驾对恒小界目有标鞭来凡说饥，猛一萌个副好今的守参抖考双物掉体盏尺职寸土为锐小阻尺识子林或筒一女支燥钢振笔弦或坝一隐支漠铅停笔品。史对储大痕目盼标们，升一景个赠人谦站且立抵在淹目怠标询旁番边恢就衬能业很夸有让帮被助赞。保保持照陷片逐记叨录判和铲编磨号，油识来别驴照直片姜并剪注惭明猜拍占照周目元的产。恩每轮幅洗照纵片果至历少便应约包兽含烘照搅片定编布号厌、钓拍坊照妹目再标屠或般目识的赠、煎拍杠照撞位覆置刚、缓拍板摄姥方病向夏和泰拍愉照醉时悼间匆等叉。P避i植c馆t混u哲r梁e辛/P恒o纵s脂i圾t旨i未o漂n图病片/现窑对璃位辫置3心1收惹集愿文文件陈证蜡据文旦件炕证拼据海是4个卸‘P饥’最姑不扫可蹲能兽受榴损盏坏难或么污握染镇的从槽工抱作色程缩慧序鸽和液管至理茅制皆度听开疾始检赖查托监肢督滚或臂者傍管斯理番层座面挥的铲培足训朗记予录下、嫌设欣备瞎维班护垒记甚录事慨故堵记超录检到查史和献分把析诵上抬层腐管军理笨文恒件检胜查陵培铺训袍记腿录瞒，绑了贫解谁是嚷否素提牙供蚁和繁更虫新欢了哪相信关殃培忆训愈；察检贼查盲维灯护落记佣录升，陶明纠确久是庄否混提虏供仇了浴定臣期养的番维档护芦和泪服伐务中。添统畜计径计蜡算洽设醉备筛故愧障赴率未，燃检珠查甘事注故哪记召录梢，音了唯解险是繁否兔有汪类朽似撑的矩事灭故镇或桑险锦情猴发罚生椒的捆纪浴录觉。最哨后检年查铸和鹅分贵析优上矮层期管智理肥文艇件，披比似如甩公芝司急安柜全垮方炮针而政姨策屋、定审却核晓和敌检够验茄报尘告圣，杜如句果黄是舱在葛调诸查摸重刺大嫁事团故盯时愉，诉还蠢应幕对粪上您述捷文掀件盟进钩行逆分熔析诉。。P姻a炉p筋e开r文推件米证蚁据3累2结面束研收笨集慢证模据维的压时恢间默是飘根商据贺事恨故止的卫复茅杂许程替度揭而袖变盼化繁的哈。挡证刻据截收鼓集座应多该绪持岗续舟到有魔足肤够搭的从信钥息括足凡以漫证蒙明省事饭故历中渡时疤间遗事非件厅发涨生独顺觉序吨、升确陪定罪起第因依和猫制外订温整歌改闹方意案衔为野止。灰许铲多唱事酸故零中秤，粘似阻乎逮永洞远潜不县能罚确齐定主是疾否伐找冷到婶事鼓实静与请真境相细，壮但康是腰在弱一寨定损的寄时血候港，弃必桥须静停忠止仇收割集饮证根据锋，暴开斧始成着辅手校事戏故巡寿分香析呆并洗确蜜定辫整鸽改盼方跑案这。大珠多烦数咱事甲故买调舒查凑中馒，惭证浮据辣收鲜集僵持问续超到另确故定来了事送故劈燕事潮件就发松生元的他时抓间缩慧顺屿序陪为烤止。嘱分亮析克技溪术维常步用丢于箭确施定胖起石因疑和逃整耽改喜方蓬案卵。铅然锹而沟，卫如警果袭发滔现待仍肾需幼要此其嫂他筐的挥证赔据症，充必霞要脑的拼时渔候剥还桂应忧该密重牺新脸收手集碗和逃补羡充双证伶据剪。何撤时创结蛋束框收裙集厚证绸据3充3整延理混证摇据D营a徐t矿a刑m余a揪p己p悼i弓n谁g编琴号有证明据建耗立阴时御间价顺侮序填呜充津断步点尽扯早真开嘱始事馅件渣和体条叼件包诵含姐支果持弹性迷假确设3竹4E罪v睡i画d侮e轰n芬c部e躁B研u油i麦l凶d亚i姜n浮g务B夕l猛o害c镰k证亚据滚收椅集讲卡调里查佳人I颤n属v葡e萍s异t疤i伪g吗a颗t渠i印o旺n压:发扩生菜地挠点S堤i晃t俯e掏:编盈号I宴t萌e会m威N宁u笋m群b蒸e冷r留:信悲息草来幻玉源S压o兴u拘r协c信e庆:事绑件毁开访始已时筛间E悟v仁e宜n倒t延S货t愈a嫁r送t冠T耍i料m移e销:位汗置L课o磨c被a盼t虎i周o桌n鸣:事丽件杠或筝条壤件肉简增短洪描御述E崖v怜e租n别t祥o唱r斗C伤o怎n笋d御i标t念i绍o惜n说筝明R快e源m比a杜r渗k翻s日:3晨5谁+动词

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