多胎妊娠与巨大胎儿羊水量异常课件

多胎妊娠与巨大胎儿多胎妊娠与巨大胎儿1定义：

一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿，称为多胎妊娠。多胎妊娠在妊娠期、分娩期并发症多，围生儿死亡率、新生儿死亡率高，故属高危妊娠。发生率:1:80n-1定义：2

【病因学】

遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加。【病因学】3

内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。

促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与4

【分类】１、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，占２／３。卵子来源：同一成熟卵泡；同一卵巢不同成熟卵泡；两侧卵巢的成熟卵泡。胎儿基因不同，性别、血型可相同或不相同，独立的胎盘、胎囊，血循环并不相通。【分类】5多胎妊娠与巨大胎儿羊水量异常课件6２、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎，占１／３。不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。基因相同，其性别、血型、容貌等相同。胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同分

４种类型。２、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的7(１)分裂发生在桑葚期：

（早期囊胚），受精后

３日内分裂形成两个独

立的受精卵，两个羊膜

囊，两个绒毛膜，独

立着床形成各自胎盘。

占30％

即两个羊膜囊，两个胎盘；(１)分裂发生在桑葚期：

（早期囊胚8(2)分裂发生在受精后

4-8日（晚期囊胚）内

细胞团形成及绒毛膜形

成之后、羊膜囊出现之

前，形成双羊膜囊、

单绒毛膜的单卵双胎妊娠。

占68%.

即两个羊膜囊，一个胎盘；

(2)分裂发生在受精后

4-8日（晚期9(3)、

胚胎在羊膜囊形成后，

即受精后9-13日分裂

复制成各自发育的胎儿,

两个胎儿公用一个胎盘,

共存于一个羊膜腔内,称

单羊膜囊双胎妊娠。

即：

一个羊膜囊，一个胎盘；

罕见.(3)、

胚胎在羊膜囊形成后，10分裂复制在受精后1３日以后,原始胚胎形成之后,

导致不同程度、不同形式的联体儿。极罕见。分裂复制在受精后1３日以后,原始胚胎形成之后,

导致不同程度11

【诊断】1、病史及临床表现：多有家族史;孕前曾用促排卵药或体外受精，多个胚胎移植。多胎妊娠时，早孕反应较重，持续时间较长。孕10周以后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速。孕晚期，由于过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；由于过度增大的子宫压迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴、阴道静脉曲张。孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释。【诊断】122.产科检查（1）子宫体积明显大于相应孕周。（2）触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。（3）在子宫不同部位闻及频率相差10次/分

以上的胎心音；或胎心率虽相差不多，

但两个胎心音心之间相隔一无音区。（４）双胎胎位：两个头，一头一臀常见。2.产科检查13多胎妊娠与巨大胎儿羊水量异常课件14多胎妊娠与巨大胎儿羊水量异常课件15多胎妊娠与巨大胎儿羊水量异常课件16

3.辅助检查（1）B型超声检查：主要确诊方法

在孕6周时，即可显示着床在宫内

不同部位的胚囊个数，

※

孕1３周后，可测出各胎头的双顶

径、躯干、肢体等。

※

随孕周的增长，诊断正确率可达100%。

※3.辅助检查※17双胎（8周）：

双胎（31周）：

七胎

三胎

双胎（8周）：双胎（31周）：七胎三胎18（2）多普勒超声检查：

孕12周后，用多普勒可听到两个频率

不同的胎心音。

B超诊断双胎妊娠的意义A:胎儿结构畸形:B:双胎类型:

性别不同:双卵双胎;

性别相同:单卵/双卵;C:胎儿性别:

D:胎位:（2）多普勒超声检查：19

B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性①如见两个胎盘，为双绒毛膜性；②若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，

如异性为双绒毛膜妊娠；③如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，

4层（>2mm）肯定为双绒毛膜双羊膜，2层（<2mm）为单绒毛膜双羊膜。多胎妊娠与巨大胎儿羊水量异常课件20妊娠进入中期后，通过系列B超监测，发现：①两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径

差＞5mm或头围差＞5%、

腹围差＞20mm；②羊水量有显著差异；③一个胎儿出现水肿，即可作出慢性输血综合征的诊断。是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症．妊娠进入中期后，通过系列B超监测，21

【并发症】

孕妇并发症１.妊娠期高血压疾病：最重要并发症，发生率为单胎妊娠的3－4倍，症状出现早，且重症居多，子痫发病率高。２.贫血：2.4倍，与铁、叶酸缺乏有关。３.羊水过多：1２%，为单胎妊娠的10倍，尤其

多见于单卵双胎，且常发生在其中的一个胎儿。４.胎膜早破：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，易发生胎膜早破，１４％；据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。【并发症】22５.胎盘早剥及前置胎盘：与妊娠期高血压

疾病、宫腔容积缩小有关。由于胎盘面

积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈

内口，形成前置胎盘。６.妊娠期肝内胆汁淤积症：７.宫缩乏力。８.胎位异常：活动度大。９.产后出血及产褥感染。10.流产；５.胎盘早剥及前置胎盘：与妊娠期高血压23

围生儿并发症１、早产：５０％２、胎儿生长受限：发生率为12%－34%，

其程度随孕周的增长而加重，单卵双

胎比双卵双胎更显著。纸样儿３、胎位异常４、双胎输血综合征：

是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎

妊娠的严重并发症，由于两个

胎儿的血液循环经胎盘吻合血

管沟通，发生血液转输从而血流

不均衡引起。

体重相差＞20%；Hb＞50g/L围生儿并发症24５、脐带脱垂６、胎头交锁及胎头碰撞７、胎儿畸形５、脐带脱垂25

【鉴别诊断】巨大胎儿、单胎合并羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢肿瘤。【鉴别诊断】26

【处理】１、妊娠期处理（1）早确诊；加强营养；

（2）孕中期后，嘱多卧床休息，可增进子宫血流量而增加胎儿体重；防流产；

（3）联体儿２６周后剖宫取胎；

（4）产兆发生在３４周前应抑制宫缩；防早产；

（5）双胎孕妇于35～36孕周住院观察；

（6）保胎、促胎肺成熟

三胎及以上之多胎妊娠孕妇，孕中期即住院

及卧床休息，酌情应用宫缩抑制剂，选择性施

行子宫颈环扎术；孕后期应用肾上腺皮质激素

促胎肺成熟。

【处理】27

2.双胎之一宫内死亡的处理：

双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。是否需要处理，

则取决于确诊时间。◆如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被

吸收，不需采取措施。◆孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨

化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木

乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而

成纸样胎儿。◆对于双胎之一在孕中后期以后死亡的处理

要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、

羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能。2.双胎之一宫内死亡的处理：28

双胎妊娠终止指征合并急性羊水过多胎儿畸形孕妇患严重并发症预产期已到尚未临产，胎盘功能减退双胎妊娠终止指征29

３、分娩期严密观察产程及胎心胎位的变化；做输液输血准备；抢救新生儿准备；注意子宫收缩。

分娩中保持纵产式

间隔15分钟左右

内倒转术３、分娩期30

剖宫产指征异常胎先露：如第一胎儿为肩先露、臀先露或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、联体儿等；脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破；继发性宫缩乏力，经处理无效；第一胎儿娩出发现先兆子宫破裂、宫颈痉挛；胎儿窘迫；联体双胎﹥26周剖宫产指征31

巨大胎儿

发生率约7%，国外15.1%

男胎多于女胎易发生难产新生儿产伤、死亡率增加手术产率增加巨大胎儿32【定义】

系指胎儿体重达到或超过4000g;近年来孕妇常因过度营养而致胎儿巨大者有逐渐增多的趋势;胎体过大是难产因素之一，常致分娩异常和并发症。如宫缩乏力、肩性难产、臀位的胎肩、胎头娩出困难及产后出血等。

6公斤重的男婴

【定义】6公斤重的男婴33

【病因】营养过剩、糖尿病是危险因素;双亲身材高大，尤其母亲;经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加;孕妇摄入多而活动少;羊水过多;孕妇营养过剩36周零5天12.5斤的男婴

【病因】孕妇营养过剩36周34

【对母儿的影响】胎儿：

◆产伤：臂丛神经损伤，锁骨骨折，颅内出血；肩难产，新生儿窒息，甚至死亡。母体：严重软产道裂伤，甚至子宫破裂，尾骨骨折，尿瘘粪瘘等，感染，产后出血，子宫脱垂。【对母儿的影响】35

【诊断】病史及临床表现：

◆有无巨大胎儿的分娩史、

◆孕期营养状况、

◆预产期是否超过、

◆有无隐性糖尿病或糖尿病史等、

◆呼吸困难，体重增加迅速。体格检查：宫底腹围较一般大，宫内胎体充实，羊水不多。须与多胎、羊水过多等鉴别。

36辅助检查

宫底长度>３５cm＋腹围≥140cm1、胎儿体重推算参考公式：

（1）胎儿双顶径值（cm)×900-5200=

胎儿体重（g）。(2）宫底高度×腹围＋２00=胎儿体重(g)。2、超声波测胎儿双顶径及股骨长度，

双顶径>10cm，股骨长≥８cm，

腹围>３３cm。

辅助检查37

【处理】

经阴道分娩：

◆仔细测量骨盆径线，若无异常，产力良好，可经阴道自然娩出。◆做会阴侧切；

◆娩出儿头后需注意有发生娩肩困难的可能性。

◆产程中若有宫缩乏力应及时调整产力；

◆产后需给予宫缩剂，预防产后出血。【处理】38【处理】剖宫产：

◆若有头盆不称或臀位，可行剖宫产术。

◆若疑有头盆不称，可先行试产,在试产中若有继发

宫缩乏力,产程延长、停滞，

或头位异常，

可考虑行剖宫产术。新生儿加喂糖水,注意补钙.

【处理】39羊水量异常羊水量异常40羊水过多羊水过多41

定义

凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。

发病率

0.5%--1%

急性慢性定义42

慢性羊水过多:

多数孕妇羊水增多较慢，在长时期内形成;

急性羊水过多:

少数孕妇在数日内羊水急剧增多。慢性羊水过多:43

病因病因44一、孕妇患病妊娠合并症

如：GDM、ABO或Rh血型不合、

妊娠期高血压疾病、

急性肝炎、

孕妇严重贫血。一、孕妇患病妊娠合并症45

二、胎儿畸形

18%--40%合并畸形

神经系统畸形占50%，无脑儿、脑膨出及脊柱裂多见。

次为消化道闭锁，肺发育不全。二、胎儿畸形46三、多胎妊娠及巨大儿四、胎盘、脐带病变:

如：巨大胎盘，胎盘绒毛血管瘤,

脐带帆状附着。五、母儿血型不合：六、特发性:占30％，原因不明三、多胎妊娠及巨大儿四、胎盘、脐带病变:47

诊断

1、

临床表现

（1）急性羊水过多

多发于20—24周，症状及体征明显。

呼吸困难，疼痛，便秘，

下肢及外阴部水肿及静脉曲张，

端坐，表情痛苦。

诊断48（2）慢性羊水过多

多数发生在妊娠晚期，

无自觉不适，

宫高、腹围超标，

胎位不清，胎心音遥远。（2）慢性羊水过多49

2、

辅助检查（1）B超：AFV>8cm，8-11cm轻度，12-15cm中度，＞15cm重度

AFI>25cm，25-35cm轻度，36-45cm中度，＞45cm重度（2）羊膜腔造影了解胎儿有无消化道畸形，应注意造影剂对胎儿有一定损害，还可能引起早产和宫腔内感染，应慎用。（3）羊水及母血AFP检测:神经管缺损,胎儿畸形易合并羊水过多。2、

辅助检查50辅助检查（4）血糖检查：妊娠期糖尿病；（5）母婴血型不合溶血所致的胎儿水肿；（6）胎儿染色体异常:羊水细胞培养或胎儿脐带血细胞培养。辅助检查51鉴别诊断葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。鉴别诊断葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。52对母儿的影响孕妇：

*

妊娠高血压疾病、早产;

*

胎盘早剥;

*

产后易引起子宫收缩乏力而导致产后出血。胎儿：

*

容易引发胎位异常，

*

破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂、

*

胎儿窘迫及早产。围生儿的死亡率为28％，病死率是正常妊娠的7倍。对母儿的影响孕妇：53处理

原则：取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度处理

原则：取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程54孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗。胎龄<37周时，应穿刺放羊水：

每小时500ml，一次放羊水量不超过1500ml。

观察羊水消长的情况，3—4周后可重复。前列腺素合成酶抑制剂的应用：

吲哚美辛有抗利尿的作用，可致动脉导管闭合，

不宜长期应用。病因治疗：积极治疗糖尿病等合并症。孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗。胎龄<37周时，应穿刺55确诊合并胎儿畸形，处理原则为

及时终止妊娠孕妇无明显心肺压迫症状，可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙吖啶50mg一100mg引产。人工破膜引产：

*

高位破膜，15—16cm处刺破胎膜，

*

使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出。

*

破膜后12小时无宫缩，可用缩宫素、前列腺素等引产。

*

亦可先经腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后，再行人工破膜。确诊合并胎儿畸形，处理原则为

56正常胎儿应根据胎龄及孕妇的自觉

症状决定处理方案。<37周、胎肺不成熟尽量延长孕周；症状轻:

可以继续妊娠，卧床休息，低盐饮食。酌情使用镇静药，注意观察羊水量的变化。妊娠已足月，可行人工破膜，终止妊娠。正常胎儿应根据胎龄及孕妇的自觉

57

注意事项在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道流血情况。严格消毒防止感染，放羊水后腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降甚至发生休克，同时应当给予抗感染的药物。酌情用镇静保胎药以防早产。注意放羊水的速度和量，不宜过快过多，以免官腔内压力骤减导致胎盘早剥或早产，一次放出羊水量不>1500ml。放羊水应在B型超声指导下进行，防止造成胎盘及胎儿的损伤。放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，重视患者的症状，监测胎心。注意事项在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道流58羊水过少羊水过少59

定义

妊娠晚期羊水量少于300ml者。发病率0.4%--4%

羊水过少约l／3有胎儿畸形。羊水过少严重影响围生儿的预后，若羊水量少于50ml，胎儿窘迫发生率达50％以上，围生儿死亡率可达88％，是正常妊娠围生儿的13～47倍。

定义60病因病因611、胎儿畸形

泌尿系畸形为主，如胎儿先天肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄、梗阻所致的尿少或无尿。1、胎儿畸形622、胎盘功能异常

过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎盘退行性变、均可导致胎盘功能的异常，胎儿脱水，宫内慢性缺氧引起胎儿血液循环重新分配，肾血流量下降，以及胎儿成熟过度，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，胎儿尿的生成减少致羊水过少。2、胎盘功能异常633、羊膜病变:4、胎膜早破：５、母亲因素

孕妇脱水、

服用某些药物，

如利尿剂、布洛芬、卡托普利等

3、羊膜病变:64

临床表现

▲胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产后阵痛剧烈,▲产时宫缩易不协调、产程延长；胎儿臀先露多见；

▲妊娠早期胎体粘连，妊娠中、晚期，胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形；

▲胎肺发育不全。

▲对过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠高血压疾病的孕妇，

▲在正式临产前已有胎心变化，应考虑有羊水过少的可能。围生儿死亡率↑临床表现65

临床表现

B超诊断

AFV≤2cm羊水过少，AFV≤1cm严重羊水过少AFI≤8cm羊水偏少，AFI≤5