肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件

肝脏、胆系、胰腺和脾脏

肝脏、胆系、胰腺和脾脏

1肝脏、胆系、胰腺和脾脏本节应了解、熟悉和掌握的知识点掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现（以超声声像图和CT检查为主）了解胆石症、肝囊肿、肝血管瘤、肝癌、急性胰腺炎、脾梗死的CT表现。肝脏、胆系、胰腺和脾脏本节应了解、熟悉和掌握的知识点2肝脏、胆系、胰腺和脾脏本节学习中的难点肝脏和胆系的异常CT和MRI表现胰腺异常CT和MRI表现肝脏、胆系、胰腺和脾脏本节学习中的难点3正常影像学表现肝脏正常影像表现胆系正常影像表现胰腺正常影像表现脾脏正常影像表现正常影像学表现肝脏正常影像表现4正常X线表现正常X线表现肝脏正常X线表现X线平片显示正常肝脏价值不高肝动脉造影肝动脉期可见肝门到外围树枝状肝动脉影；毛细血管期肝实质的密度明显增浓；静脉期，门静脉显影，其行走方向与肝动脉一致正常X线表现正常X线表现5正常肝动脉造影正常肝动脉造影6肝脏正常声像图表现正常肝脏表面光滑，边界线清晰，肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声，分布均匀。肝血管表现血管壁回声较强，管腔无回声。肝门区可见门静脉及左右分支显示为“工”字形结构，门静脉壁较厚，回声较强。肝静脉为管壁薄、回声低的管道结构，走行较平直。肝内小动脉正常时不能显示。正常声像图表现肝脏正常声像图表现正常声像图表现7正常CT表现肝脏正常CT表现平扫肝脏边缘轮廓光滑，棱角锐利，外缘紧贴腹壁，正常肝脏实质为均匀一致的软组织密度，高于脾密度，CT值为55-75Hu。肝由膈顶至肝下缘径线小于15cm肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影肝脏为肝动脉和门静脉双重供血，前者占血供25%，后者约占血供75%正常CT表现肝脏正常CT表现8正常肝脏平扫CT肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影正常肝脏平扫CT9肝脏八段分段法（Couinaud）以肝中静脉将肝脏分为左、右叶；以肝左静脉为界分为左肝内、外段，肝右静脉为界分为右肝前、后段；以门静脉左右分支主干的横线分为上、下段。第一段:肝尾叶;第二段：左外上段；第三段：左外下段；第四段：左内段；第五段：右前下段；第六段：右后下段，第七段：右后上段；第八段：右前上段。肝脏八段分段法（Couinaud）以肝中静脉将肝脏分为左、右10肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件11肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件12正常CT表现增强检查动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化，密度增高，门静脉及其分支增强更为明显，边缘清晰肝实质期（平衡期）：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质对比增强密度逐渐下降，于第二肝门层面显示增强的肝静脉回流入下腔静脉肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影正常CT表现增强检查13肝动脉期（图a-图c）肝动脉明显强化肝实质无强化脾不均匀斑片状强化门静脉期（图d-图f）肝右、中、左静脉汇入下腔静脉门静脉表现为高密度分支影肝实质明显强化脾呈均一强化肝动脉期（图a-图c）14正常MRI表现肝脏正常MRI表现正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影；肝内动脉分支细小一般不能显示胆管在T1WI上也呈低信号，在T2WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号。正常MRI表现肝脏正常MRI表现15T1WI上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号。肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号（图a~图c）T2WI上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号（图d~图f）T1WI上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号。肝16正常影像学表现肝脏正常影像表现

胆系正常影像表现

胰腺正常影像表现脾脏正常影像表现正常影像学表现肝脏正常影像表现17正常X线表现常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）和经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP）正常X线表现正常X线表现正常X线表现18正常X线表现胆系正常X线表现造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形,大小为长7cm～10cm，宽3cm～5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利。正常X线表现胆系正常X线表现19正常X线表现胆系正常X线表现正常胆管显影密度均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然，由小到大按一定比例形成左、右肝管，再汇合成肝总管。肝总管长约3cm～4cm，内径约0.4cm～0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4cm～8cm，内径0.6cm～0.8cm正常X线表现胆系正常X线表现20正常ERCP正常ERCP21正常声像图表现胆系正常声像图表现正常胆囊表现为梨形或椭圆形，向颈部移行逐渐变细胆囊壁光滑清晰，后壁回声增强正常时胆囊壁厚度均匀一致，为3mm以下胆囊内为无回声区正常胆囊长径小于9cm，短径小于3cm正常肝内胆管一般不显示，内径不超过2mm肝总管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构，长度约4cm，其内径小于伴行的门静脉的1/3，约4mm。正常声像图表现胆系正常声像图表现22正常CT表现胆系正常CT表现胆囊位于肝门下方肝右叶内侧的胆囊窝内。胆囊内胆汁密度近于水，CT值为0-20Hu。胆囊边界清晰，壁菲薄，厚度约2mm～3mm，光滑锐利。对比增强胆囊腔不强化，胆囊壁为均匀强化左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度影，直径3mm～5mm，位于门静脉主干的前外侧胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影。正常CT表现胆系正常CT表现23正常上腹部CT增强检查：示胆道和脾正常上腹部CT增强检查：示胆道和脾24正常MRI表现胆系正常MRI表现SE序列T1WI肝管呈低信号，T2WI则表现为高信号胆汁内化学成分不同，信号强弱不一胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号，但若含有浓缩胆汁的胆囊，T1WI、T2WI则可均显示为高信号MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样正常MRI表现胆系正常MRI表现25正常影像学表现肝脏正常影像表现

胆系正常影像表现

胰腺正常影像表现

脾脏正常影像表现正常影像学表现肝脏正常影像表现26正常X线表现胰腺正常X线表现ERCP可显示正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm及1mm，自胰头向胰尾呈连续自然地由粗变细，最大径不超过5mm，主胰管上有一些分支，有时可见副胰管正常X线表现正常X线表现正常X线表现27正常声像图表现胰腺正常声像图表现胰腺超声检查胰腺长轴切面可显示胰腺全貌及其周围血管胰腺横断面声像图表现：形态呈蝌蚪形、哑铃形及腊肠形，胰腺内部为均匀细小点状回声，强度略高于肝脏，在胰腺长轴切面上测量胰腺前后径正常胰头2.5cm,胰体、胰尾1.5cm以内;主胰管直径在2mm以内，胆总管胰内段直径约5mm正常声像图表现胰腺正常声像图表现28正常声像图表现胰腺正常声像图表现胰头纵切面：胰头呈圆形或梭形，前方为胃窦，门静脉位于胰头上方，下腔静脉位于胰头后方，均为圆形或卵圆形无回声区胰体纵切面：三角形胰体断面，前方为胃，紧贴其后方的圆形管腔为脾静脉，再后方是肠系膜上动脉和腹主动脉正常声像图表现胰腺正常声像图表现29正常CT表现胰腺正常CT表现（1）位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区。脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的标志。(2）胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态及卧蚕状，弓形向前；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值略低于脾。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质。正常CT表现胰腺正常CT表现30正常CT表现(3）胰腺大小：①正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。②正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的(4）边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状。正常CT表现(3）胰腺大小：①正常最大径分别为:胰头部为3.31肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件32正常胰腺CT增强检查正常胰腺CT增强检查33正常MRI表现胰腺正常MRI表现MRI胰腺的信号强度与肝脏相似胰腺周围的脂肪呈高信号，对于衬托胰腺的轮廓很重要，脂肪丰富者胰腺显示清楚；胰腺后方的脾静脉由于流空效应呈无信号血管影，有助于勾画胰腺的后缘磁共振胰胆管成像（简称MRCP）检查可清楚显示主胰管正常MRI表现胰腺正常MRI表现34正常胰腺MRI平扫T1WIT1WIT2WI预饱和脂肪抑制T1WI

正常胰腺MRI平扫T1WIT1WIT2WI预饱和脂肪抑制T135正常影像学表现肝脏正常影像表现

胆系正常影像表现

胰腺正常影像表现

脾脏正常影像表现正常影像学表现肝脏正常影像表现36正常X线表现脾脏正常X线表现脾脏在X线平片上依靠其周围脂肪组织的衬托来显示脾动脉插管技术同肝动脉，可行选择性腹腔动脉或脾动脉造影正常X线表现正常X线表现正常X线表现37正常声像图表现脾脏正常声像图表现斜断面（经肋间斜断面扫查）脾略呈半月形，轮廓清晰，表面光滑，包膜为线状中度回声脾外缘呈弧形，内缘中部凹陷为脾门，有脾动、静脉血管出入脾实质为细点状均匀中等回声正常脾长<11cm，宽5～7cm。厚度不超过4cm脾静脉内径，脾门处内径小于8mm正常声像图表现脾脏正常声像图表现38正常CT表现

脾脏正常CT表现脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则为凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状

正常CT表现

脾脏正常CT表现39正常MRI表现脾脏正常MRI表现脾脏位于左上腹部外侧脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏正常脾脏的信号均匀正常MRI表现脾脏正常MRI表现40异常影像学表现肝脏异常影像表现

胆系异常影像表现胰腺异常影像表现脾脏异常影像表现异常影像学表现41异常X线表现肝脏异常X线表现肝大小与形态异常：肝脏明显增大平片可见肝角低于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲和胃受压移位等胆结石或肝内钙化性病变可在平片上显示高密度影肝脓肿，可见多发性小泡状气体，或气液面异常X线表现肝脏异常X线表现42异常X线表现肝脏异常X线表现--肝血管造影肝动脉增粗或变细受压移位病理血管，大小不一，走向紊乱的新生血管血管浸润、狭窄或阻塞肿瘤染色，肿瘤的实质显影静脉早显门静脉充盈缺损异常X线表现肝脏异常X线表现--肝血管造影43异常声像图表现肝脏异常声像图表现肝脏的大小改变:肝硬化可见包膜不平整肝脏的边缘改变:肝硬化肝边缘锯齿样或波浪状肝实质回声改变:脂肪肝的内部回声光点细小密集，回声增强占位性病变:囊性占位性病变，可见无回声影，后方回声增强;肝血管瘤或肝癌等实性占位性病变，表现团块状低回声或稍高回声团异常声像图表现肝脏异常声像图表现44异常CT表现肝脏异常CT表现大小、形态异常：肝明显增大，如巨大肝内占位性病变；肝萎缩显示肝体积缩小肝边缘与轮廓异常：肝硬化再生结节或肝占位突出肝表面，肝轮廓凹凸不平肝弥漫性病变：肝密度增高、减低或混杂密度，边界可清楚或模糊，密度均匀或不均匀肝局灶性或占位性病变：单发或多发低密度肿块，少数为高密度，如血肿或钙化。肝血管异常：肝硬化门静脉高压可见肝动脉变细、扭曲，门静脉扩张，胃底和食管静脉曲张。异常CT表现肝脏异常CT表现45异常MRI表现肝脏异常MRI表现大小异常形态异常边缘异常信号异常占位性病变肝血管的改变异常MRI表现肝脏异常MRI表现46异常影像学表现肝脏异常影像表现

胆系异常影像表现

胰腺异常影像表现脾脏异常影像表现异常影像学表现47异常X线表现胆系异常X线表现胆管扩张胆管狭窄、阻塞管壁不规则管腔内充盈缺损胆系钙化灶异常X线表现胆系异常X线表现48巨大胆囊壁钙化巨大胆囊壁钙化49胆管扩张PTC肝内外胆管明显扩张，胆总管可见多个类圆形充盈缺损（箭头），为多发胆总管结石胆管扩张PTC50肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件51异常声像图表现胆系异常声像图表现胆囊大小、形态、胆囊内回声异常以及胆囊壁厚度改变胆结石可见胆囊或胆管内出现弧形或圆形高回声团，后伴声影胆囊癌可见囊壁增厚，或显示肿块突入腔内胆道梗阻可见肝内、外胆管扩张异常声像图表现胆系异常声像图表现52胆囊结石声像图胆囊结石声像图53异常CT表现胆系异常CT表现胆囊横断面直径超过5cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm肝总管和胆总管扩张直径超过1cm。异常CT表现胆系异常CT表现54异常MRI表现胆系异常MRI表现胆结石在MRI上是无信号的胆管癌表现为胆管局限性狭窄，其上胆管扩张、其下胆管正常异常MRI表现胆系异常MRI表现55异常影像学表现肝脏异常影像表现

胆系异常影像表现

胰腺异常影像表现

脾脏异常影像表现异常影像学表现56异常X线表现胰腺异常X线表现急性胰腺炎时，胰腺周围肠管反射性肠淤积，可见肠管扩张积气。慢性胰腺炎可见胰腺的钙化低张十二指肠造影：胰头因癌肿或炎症而肿大时，可出现十二指肠曲扩大；十二指肠曲内缘呈反“3”征。如肿瘤侵犯肠壁，可见十二指肠内侧呈锯齿状、黏膜皱襞破坏、充盈缺损及溃疡内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：胰腺癌的ERCP表现为胰管呈鼠尾状局限性狭窄，其远侧的胰管明显扩张；或者是胰管完全中断。慢性胰腺炎的ERCP表现为胰管呈串珠状扩张，排空延迟。异常X线表现胰腺异常X线表现57胰腺癌的ERCP表现胰头癌ERCP，显示胰头部主胰管明显狭窄（箭头），其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张胰58异常声像图表现胰腺异常声像图表现胰腺形态、大小、边缘、内部回声的改变；胰管的宽度及回声异常发现胰腺肿块异常声像图表现胰腺异常声像图表现59异常CT表现胰腺异常CT表现胰腺大小和形态的异常：胰腺厚度超过正常范围，常见于急性胰腺炎；胰腺弥漫性体积缩小，常见于老年性胰腺萎缩或慢性胰腺炎；胰腺局部增大，轮廓外凸多为肿瘤所致，但也见于慢性胰腺炎主胰管的异常：包括扩张、狭窄、钙化及走行异常胰腺密度的异常：急性出血坏死性胰腺炎坏死区呈低密度，伴有急性出血时可见高密度影。胰周间隙及血管的异常：急性胰腺炎时，胰腺周围结构模糊不清、积液或蜂窝组织炎；胰腺癌可见侵犯周围结构及邻近血管，受累血管被推移、包埋、不规则狭窄和闭塞。

异常CT表现胰腺异常CT表现60异常MRI表现胰腺异常MRI表现胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺信号的异常胰腺边缘及周围的异常异常MRI表现胰腺异常MRI表现61异常影像学表现肝脏异常影像表现

胆系异常影像表现

胰腺异常影像表现

脾脏异常影像表现

异常影像学表现62异常X线表现脾脏异常X线表现脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器（如胃、结肠脾曲等）压迫和推移平片还可显示钙化灶异常X线表现脾脏异常X线表现63异常声像图表现脾脏异常声像图表现脾的数目、位置和形态异常脾大小、边缘及内部回声异常脾内肿块异常声像图表现脾脏异常声像图表现64异常CT表现脾脏异常CT表现脾脏大小的异常脾脏密度的异常脾脏密度高于肝脏密度为异常表现，常提示有肝脏弥漫性病变脾脏的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低脾脏钙化在CT上表现为高密度影，可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后脾梗死灶呈楔形密度减低区异常CT表现脾脏异常CT表现65异常MRI表现脾脏异常MRI表现单纯的脾肿大MRI信号强度和均匀度没有改变脾肿瘤都表现为局限性T2WI高信号病变异常MRI表现脾脏异常MRI表现66肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件67

疾病诊断肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件68（一）肝脓肿

（HepaticAbscess）

〔临床与病理〕肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症。临床上以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见，表现为肝大、肝区疼痛和全身性炎症反应。病变肝组织充血、水肿及大量白细胞浸润，组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁周围肝组织可有水肿。（一）肝脓肿

（HepaticAbscess）〔临床与病69（一）肝脓肿

（HepaticAbscess）X线（X-ray）透视与平片（FluoroscopyandPlainFilm）多无特异性征象，可见右膈膨隆少数患者可出现肝区积气和液平肝血管造影（HepaticAngiography）病变区肝动脉分支受压、移位、包绕，边缘细小血管增多实质期病变区充盈缺损，周边可见环形染色带，脓腔不染色（一）肝脓肿

（HepaticAbscess）X线（X-r70（一）肝脓肿USG（Ultrasonography）典型肝脓肿病灶呈圆形或类圆形低回声或无回声肿块，脓肿区无回声，内部可见细小光点回声脓肿壁表现强回声，厚薄不均，后壁回声增强脓肿周围显示由亮逐渐变暗的环状水肿带“环中环征”：由脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声构成“彗星尾征”：脓肿内如出现气体，则在气体后方出现狭长带状强回声如彗星尾（一）肝脓肿USG（Ultrasonography）71肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件72（一）肝脓肿CT平扫（PlainScan）圆形低密度区，密度均匀或不均匀，CT值20~40Hu脓肿壁呈环形，密度高于脓腔但低于正常肝实质外周可见低密度水肿带如腔内出现气体或液平可明确诊断增强扫描（EnhancementScan）脓腔不强化，脓肿壁呈环状强化，轮廓清楚“环征”：低密度脓腔、环形强化的脓肿壁、早期无强化的水肿带构成“环征”和脓腔气泡影为特征性表现（一）肝脓肿CT73肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件74（一）肝脓肿MRI（MagnaticResonanceImaging）

平扫（PlainScan）T1WI：圆形、边界清楚的低信号，脓肿壁信号高于脓腔低于肝实质T2WI：为高信号，脓肿壁信号低于脓腔略高于肝实质。周围水肿带呈明显高信号。增强扫描（EnhancementScan）脓肿壁明显环形强化，轮廓清楚光滑，脓腔不强化（一）肝脓肿MRI（MagnaticResonanceI75肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件76（二）肝海绵状血管瘤

（CavernousHemangiomaoftheLiver）

〔临床与病理〕常见的良性肿瘤，好发于女性，为男性的4.5－5倍，多见于30-60岁。临床上可无任何症状，偶然在体检中发现。超过5cm者称为巨大海绵状血管瘤，可有上腹部胀痛不适，肿瘤破裂可引起肝脏出血。肿瘤实际上是由许多扩张、扭曲的异常血窦组成。偶尔内有血栓形成，并可出现钙化。（二）肝海绵状血管瘤

（CavernousHemangi77（二）肝海绵状血管瘤

（CavernousHemangiomaoftheLiver）

肝动脉造影（HepaticAngiography）供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管呈弧形移位，出现“抱球征”动脉早期，肿瘤边缘见斑点、棉团状染色；静脉期肿瘤染色逐渐向中央扩散达均匀染色，并持续到肝实质后期，具有出现早消退晚的特点无肿瘤异常血管和动静脉短路出现（二）肝海绵状血管瘤

（CavernousHemangio78肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件79（二）肝海绵状血管瘤USG（Ultrasonography）

病灶呈圆形、类圆形肿块，边界清晰多为强回声，少数为低回声，或呈高低混杂的不均质回声边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征后方常可出现轻度回声增强效应（二）肝海绵状血管瘤USG（Ultrasonography）80肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件81（二）肝海绵状血管瘤CT（ComputedTomography）平扫（PlainScan）类圆形均匀低密度肿块，边界清楚较大血管瘤中心部位密度可更低增强扫描（EnhancementScan）增强早期血管瘤边缘出现结节状强化，强化程度接近同层大血管密度随之增强范围由周边向中心逐渐扩展，密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被对比剂填充，密度与正常肝组织相同或略高对比剂在瘤内呈“早出晚归”特点（二）肝海绵状血管瘤CT（ComputedTomograp82肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件83（二）肝海绵状血管瘤MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI（T1WeightedImaging）均匀低信号T2WI（T2WeightedImaging）均匀高信号，随回波时间延长血管瘤信号强度递增重T2WI（T2HeavyWeightedImaging）病灶信号强度更高，称为“灯泡征”强化表现与CT相同（二）肝海绵状血管瘤MRI（MagneticResonan84肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件85（三）原发性肝细胞肝癌

（HepatocellularCarcinoma）〔临床与病理〕男性多见，好发于30-60岁。发病与乙肝、丙肝和肝硬化密切相关。早期一般无症状，中晚期表现为肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块。大部分患者AFP阳性。病理学上分三型：巨块型，肿块直径≥5cm；结节型，每个癌结节小于5cm；弥漫型，小于1cm的小结节弥漫分布全肝。直径不超过3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的结节为小肝癌。（三）原发性肝细胞肝癌

（HepatocellularC86（三）原发性肝细胞肝癌

（HepatocellularCarcinoma）肝血管造影（HepaticAngiography）供血动脉增粗出现病理血管局部占位征象血管受压、拉直、浸润征象肿瘤染色和充盈缺损动静脉瘘、静脉早显（三）原发性肝细胞肝癌

（HepatocellularC87肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件88（三）原发性肝细胞肝癌USG（Ultrasonography）单发或多发类圆形或不规则形肿块，回声呈多样性：低回声、等回声、强回声、混合回声和弥漫性回声边界清晰或不清，外周常可见完整或不完整的低回声包膜彩色多普勒检查示肿瘤边缘与内部可见丰富彩色血流信号，肝动脉增粗，形态不规则；门静脉、肝静脉、下腔静脉或胆管内癌栓肝门、腹主动脉旁淋巴结增大常合并肝硬化表现（三）原发性肝细胞肝癌USG（Ultrasonography89肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件90（三）原发性肝细胞肝癌CT（ComputedTomography）平扫（PlainScan）圆形、类圆形或不规则状低密度肿块，瘤内可见坏死和囊变，也可出血。病灶周围可见更低密度线样影，为肿瘤假包膜。占位效应门静脉瘤栓形成淋巴结转移肝硬化表现增强扫描（EnhancementScan）动脉期肿瘤明显不均匀强化并高于周围正常肝组织，门静脉期病灶密度迅速下降直至低于周围正常肝组织增强特点为“快进快出”征象（三）原发性肝细胞肝癌CT（ComputedTomogra91肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件92肝癌门脉癌栓门脉癌栓并广泛侧支形成肝癌门脉癌栓门脉癌栓并广泛侧支形成93（三）原发性肝细胞肝癌MRI（MagneticResonanceImaging）平扫（PlainScan）T1WI稍低信号改变，边界不清，肿瘤内出血或脂肪变性为高信号，坏死囊变为低信号；假包膜为肿瘤周围的低信号影T2WI为稍高信号，巨大肿块信号不均较大肿瘤出现出血、坏死、囊变、脂肪变性时，可出现不均匀混杂信号可清楚显示门静脉瘤栓形成情况增强扫描（EnhancementScan）肿瘤实质部分信号增强，坏死区无强化（三）原发性肝细胞肝癌MRI（MagneticResona94肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件95肝癌侵犯下腔静脉、肝静脉肝癌侵犯下腔静脉、肝静脉96小肝癌小肝癌97（四）肝转移瘤

（hepaticmetastases）〔临床与病理〕我国发病率仅次于肝细胞癌。转移途径：①邻近器官肿瘤直接侵犯②经肝门部淋巴转移③经门静脉转移④经肝动脉转移。病理呈肝内结节，一般多发，易坏死、囊变、出血，可有钙化。临床表现除原发肿瘤症状外，还有肝大、肝区痛、消瘦、黄疸、腹水等。AFP多为阴性。（四）肝转移瘤

（hepaticmetastase98（四）肝转移瘤

（hepaticmetastases）影像学表现X线表现：血管造影可见血供丰富的多发结节灶，灶内有病理血管，并出现肿瘤染色和动静脉瘘等，周围血管受压弯曲。（四）肝转移瘤

（hepaticmetastases）99（四）肝转移瘤

（MetastasisoftheLiver）

影像学表现USG（Ultrasonography）肝内多发结节性肿块，内部回声不均匀且多样性，多数呈强回声，也可呈低回声“靶环征”或“牛眼征”代表中心液性暗区、周围强回声、再外周低回声带病灶多边界清楚（四）肝转移瘤

（MetastasisoftheLiv100肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件101（四）肝转移瘤

（MetastasisoftheLiver）CT表现：大小不等类圆形低密度灶，边缘光整或不光整可出现坏死、出血和钙化，液化坏死即使在很小的肿瘤也可发生，这与肝癌不同增强扫描：动脉期不规则边缘强化，门静脉期整个病灶均匀或不均匀强化，平衡期对比增强消退“牛眼征”：中心低密度；周围环状强化；再外缘呈低密度（四）肝转移瘤

（MetastasisoftheLiv102（四）肝转移瘤

（四）肝转移瘤

103胃癌肝转移胃癌肝转移104结肠癌肝转移结肠癌肝转移105(五)肝囊肿（livercyst）[临床与病理]是胆管发育异常形成小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。大小从数毫米到数厘米。囊内充满澄清液体。临床多无症状，巨大囊肿可致上腹胀痛。偶尔囊肿破裂、出血。(五)肝囊肿（livercyst）[临床与病理]106影像学表现X线（X-ray）肝动脉造影，巨大囊肿时动脉期显示血管受压移位，实质期可见边缘光滑的无血管区。影像学表现107(五)肝囊肿（livercyst）USG（Ultrasonography）

病灶呈圆形或类圆形的均匀无回声区。囊壁清晰，厚约1mm，前壁和后壁均呈弧形光滑高回声，侧壁回声失落，囊肿后方回声增强。(五)肝囊肿（livercyst）USG（Ultrason108(五)肝囊肿（livercyst）(五)肝囊肿（livercyst）109(五)肝囊肿（livercyst）CT表现CT：平扫显示肝实质内圆形低密度影，边缘光整，境界清晰，密度均匀，CT值0-20Hu。对比增强囊肿无强化，囊壁不显示。多囊肝于肝内可见多发大小不等圆形低密度影。(五)肝囊肿（livercyst）CT表现110肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件111(五)肝囊肿（livercyst）MRI表现囊肿边缘光滑，T1WI低信号，T2WI极高信号。由于囊肿内含水量达95%以上，T1、T2均比海绵状血管瘤更长。(五)肝囊肿（livercyst）MRI表现112肝囊肿肝囊肿113（五）肝硬化

（cirrhosisofliver）〔临床与病理〕病因很多，常见病因为病毒性肝炎和酗酒。肝硬化早期，肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发展致纤维组织增生和肝细胞结节状再生，肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同时引起门静脉高压。（五）肝硬化

（cirrhosisofliver）114（六）肝硬化

（cirrhosisofliver）X线（X-ray）胃肠道钡餐造影(Esophagography)：食管中下段和胃底静脉曲张间接门静脉造影(IndirectPortalVenography)：门静脉显影及排空延迟，主干和肝内主要分支增粗，外周分支变细，数目减少；脾、门静脉扩张（六）肝硬化

（cirrhosisofliver）X线（115肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件116（六）肝硬化

（cirrhosisofliver）USG（Ultrasonography）肝脏形态失常，肝缘角变钝，肝比例失调；早期肝脏肿大，后期体积变小；肝左叶、尾叶增大，肝右叶缩小肝表面不平滑，呈锯齿状或波浪状肝内回声弥漫性增强、增粗门静脉高压征象：脾大、脾门静脉主干增粗、腹水、侧支静脉开放彩色多普勒：门静脉血流速度减慢（六）肝硬化

（cirrhosisofliver）USG117（六）肝硬化

（cirrhosisofliver）CT表现早期可正常中晚期肝缩小肝轮廓呈结节状凹凸不平肝叶比例失调，尾叶和左叶增大而右叶缩小肝门及肝裂增宽脾肿大腹水胃底、食管静脉曲张（六）肝硬化

（cirrhosisofliver）CT表118肝硬化－食管静脉曲张肝硬化－食管静脉曲张119肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件120（七）胆石症与胆囊炎〔临床与病理〕由于胆汁淤积和胆道感染是最常见原因。分为胆固醇性、胆色素性和混合性结石。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞，易继发胆囊炎和胆道梗阻，这些又促进结石形成。故胆囊炎、胆管炎与胆石症为互为因果关系的疾病。超声、CT对胆结石的诊断正确率可达95％。临床症状：反复发作的右上腹痛并放射至后背及右肩胛下部，急性发作伴有畏寒、高热、呕吐。体检右上腹压痛，Murphy征阳性。（七）胆石症与胆囊炎〔临床与病理〕121胆石症与胆囊炎普通X线（CommonX-ray）用于发现阳性结石结石多成堆位于胆囊内，一般呈圆形、多边形、菱形位于胆管内阳性结石表现为胆管走行区内类圆形高密度影，多发结石沿胆管走行区呈串珠状排列造影检查（ContrastExamination）用于发现阴性结石胆囊内数量众多且成堆的圆形、多边形充盈缺损胆石症与胆囊炎普通X线（CommonX-ray）122胆石症与胆囊炎USG（Ultrasonography）一个或多个强回声光团、光斑或弧形强光带后方伴有清晰声影（无回声暗带）强回声随体位改变而移动泥沙型结石：后方伴声影的细小强回声光点群胆囊壁间结石：胆囊壁内强回声光斑，后方伴彗星尾征或声影，体位改变时不移动胆管内结石位置以上胆管扩张慢性胆囊炎胆囊缩小，壁增厚、钙化，边缘毛糙，回声增强胆石症与胆囊炎USG（Ultrasonography）123胆囊结石胆总管结石胆囊结石胆总管结石124胆石症与胆囊炎CT表现：肝内外胆管或胆囊内见单个或多个高密度影，可呈环状或多层状结构合并急性胆囊炎时，胆囊增大，直径>5cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm，并有明显强化；慢性胆囊炎时胆囊缩小，胆囊壁增厚胆管结石近段胆管扩张胆石症与胆囊炎CT表现：125胆石症与胆囊炎MRI（MagneticResonanceImaging）胆囊结石在T1WI、T2WI、MRCP等磁共振序列上均显示为单个或多个类圆形无信号或低信号改变胆管内圆形或类圆形无信号或低信号灶，近段胆管扩张MRCP可显示胆系结石的部位、大小、形态、数目及胆管扩张、扩张程度胆囊炎胆囊壁的水肿带在T1WI为低信号，T2WI为高信号。胆石症与胆囊炎MRI（MagneticResonance126肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件127（八）胆囊癌

（carcinomaofthegallbladder）〔临床与病理〕70％-90％为腺癌，少数为鳞癌。好发部位胆囊底或颈部，80%呈浸润性生长，胆囊壁呈环形增厚；20％呈乳头状生长，突入胆囊腔。肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织，可发生淋巴结转移。约70％合并胆囊结石。临床表现右上腹持续性痛、黄疸、消瘦、肝大及上腹部包块。（八）胆囊癌

（carcinomaofthegallb128（八）胆囊癌USG（Ultrasonography）小结节型：胆囊内局限隆起，呈结节状，直径1-1.2cm，基底宽，边缘不规则，内呈不均匀低回声蕈伞型：为宽基底，边缘不整的肿块突入胆囊腔厚壁型：胆囊壁不均匀性增厚，内侧表面不平整混合型：多见，表现为蕈伞型和厚壁型的声像图实块型：胆囊腔被肿瘤闭塞，呈低回声或不均质的实性肿块（八）胆囊癌USG（Ultrasonography）129肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件130（八）胆囊癌CT表现胆囊癌可表现为三种类型厚壁型：胆囊壁呈不规则或结节状增厚腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块，基底部胆囊壁增厚肿块型：胆囊腔被肿瘤占据，形成软组织肿块，周围肝实质出现低密度带，看不到正常胆囊影。（八）胆囊癌CT表现131（八）胆囊癌CT（ComputedTomography）增强扫描示病灶呈不均匀强化肝内外胆管扩张肝门淋巴结增大、腹水、肝内转移灶（八）胆囊癌CT（ComputedTomography）132（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶，引发胰腺及其周围组织自身消化的一种急性炎症。分为急性水肿型和出血坏死型两种，前者多见，占80%-90%，表现为病变胰腺肿大，间质充血水肿、炎性细胞浸润，后者少见，以广泛胰腺坏死、出血为特征。临床表现为突发上腹部剧痛，可出现休克，疼痛向腰背部放射，并有恶心、呕吐、发热等。发病前多有酗酒、暴饮暴食或胆道疾病史。血尿淀粉酶升高。（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）是133（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）USG（Ultrasonography）胰腺弥漫性增大、增厚，少数可为局限性边界常不清楚内部回声稀少，回声强度减低（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）U134（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）CT表现胰腺弥漫性或局限性体积增大病变区密度稍降低胰腺轮廓不清邻近肾前筋膜增厚（重要标志）胰腺周围液体渗出致局部出现囊性水样密度区，包绕后形成假性囊肿出现坏死、出血时，胰腺密度不均，可见低、高密度区增强扫描病变区呈不均匀强化，坏死区不强化（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）C135胰头部急性水肿型胰腺炎胰腺头部增大，前缘与十二指肠及胃界限不清，胆总管、胰管扩张。胰头部急性水肿型胰腺炎136急性胰腺炎—左侧肾旁前间隙积液急性胰腺炎—左侧肾旁前间隙积液137肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件138（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）由于胰腺炎炎性渗液内含有消化酶，急具侵蚀性，并有一定的流动性，聚积在胰腺内外的病变可扩展至小网膜、脾、肾周、结肠旁沟、肠系膜及盆腔，所以CT扫描范围可向下到盆腔。脓肿是胰腺炎的重要并发症，可危及生命，CT表现为局限性低密度灶，出现气体是脓肿的特征。（九）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）由139（十）慢性胰腺炎

（ChronicPancreatisis）〔临床与病理〕由各种原因造成胰腺局部、节段或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺实质和胰管组织的不可逆性损害。病理上胰腺间质细胞浸润，一定量纤维组织增生、腺体萎缩，有钙化和结石形成，胰管不同程度扩展。临床上有上腹痛、可合并糖尿病，常伴胆系疾患。（十）慢性胰腺炎

（ChronicPancreatisi140（十）慢性胰腺炎

（ChronicPancreatisis）USG（Ultrasonography）胰腺增大，或缩小轮廓不规则与周围组织缺乏清楚界限胰腺内部回声不均匀性增强主胰管扩张胰管内可见小结石形成的斑点状强回声并伴声影（十）慢性胰腺炎

（ChronicPancreatisi141（十）慢性胰腺炎

CT（ComputedTomography）胰腺局限性或弥漫性增大，或萎缩胰腺走行区有钙化及结石形成，呈沿胰管分布的斑点状致密影，此为特征性表现主胰管不同程度扩张胰内或胰外假性囊肿，边界清楚的囊性低密度区（十）慢性胰腺炎

CT（ComputedTomograph142胰腺和胰管可出现钙化

–

慢性胰腺炎胰腺和胰管可出现钙化–慢性胰腺炎143（十一）胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）〔临床与病理〕胰腺导管细胞癌，简称胰腺癌，占胰腺恶性肿瘤的95％。病理上胰腺癌为致密的纤维硬化性病变。主要发生于胰头，其次为体、尾部。肿瘤中心常有坏死。较易有其它脏器或淋巴结转移和胰周结构侵犯。多见于40岁以上男性，早期无明确症状。胰头癌肿块常直接侵犯或压迫胆总管胰内段，出现进行性梗阻性黄疸，患者就诊早。体尾部胰腺癌多在出现持续性腹痛、腰背痛或发现上腹深部肿块时就诊。本病预后差，5年生存率仅约为5%。（十一）胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）144（十一）胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）低张十二指肠造影（HypotonicDuodenography）十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、破坏、肠壁僵硬十二指肠曲扩大，内缘出现压迹，呈双重边缘，由于乳头固定，压迹常呈反“3”字形胃窦可出现受压改变ERCP和PTC（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyandPercutaneousTranshepaticCholangiography）示胰管狭窄或阻塞，胆总管胰腺段梗阻，梗阻端圆钝或不规则状（十一）胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）145胰腺癌胰腺癌146胰腺癌USG（Ultrasonography）：常是首选检查手段胰腺局限性增大，内部见不均匀低回声肿物病灶区轮廓不清，边界欠清晰肿瘤向周围呈浸润性生长压迫胆总管梗阻致胆管、胆囊扩张肿瘤推压、侵犯邻近血管及器官晚期见胰周、腹膜后低回声肿大淋巴结胰腺癌USG（Ultrasonography）：常是首选检查147肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件148胰腺癌CT（ComputedTomography）胰腺局限性增大，局部隆起或呈分叶状肿瘤为不均匀低密度，坏死区呈低密度，边界不清增强扫描病灶强化不明显，呈相对低密度影胆管、胰管扩张形成“双管征”，为胰头癌常见征象胰体尾萎缩或引起远端潴留性囊肿胰腺癌CT（ComputedTomography）149胰腺癌周围结构侵犯，邻近血管被包埋、狭窄或闭塞胰周、腹膜后、肝门淋巴结转移肝内转移CT对胰腺癌能做出较准确的术前分期，对评估手术切除可能性准确率较高。术前应常规行胰腺双期扫描，以更清楚显示病变细节。胰腺癌周围结构侵犯，邻近血管被包埋、狭窄或闭塞150肝脏、胆系、胰腺和脾脏课件151胰腺癌MRI（MagneticResonanceImaging）胰腺局部增大轮廓不清T1WI肿瘤信号稍低于正常肝胰T2WI呈不均匀稍高信号胆系扩张MRCP：清楚显示梗阻部位、形态、程度向周围侵犯情况胰腺癌MRI（MagneticResonanceImag152（十二）脾梗死

（splenicinfarction）〔临床与病理〕系继发于脾动脉及其分支的栓塞，造成局部脾组织的缺血坏死。常见病因为左心系统血栓脱落，脾周围器官的肿瘤和炎症引起脾动脉血栓并脱落，某些血液病和淤血性脾肿大。当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死。（十二）脾梗死

（splenicinfarction153脾梗死

（splenicinfarction）临床与病理肉眼分贫血性梗死和出血性梗死两类。梗死区有含铁血黄素沉着，梗死愈合后由于纤维化和瘢痕组织挛缩可使脾局部轮廓凹陷。临床上无症状或左上腹痛，左膈升高、左胸腔积液、发热等症状。梗死的病灶常为多发，大小不等表现为尖端朝向脾门的楔状分布有时脾梗死还可伴发脾内出血脾梗死

（splenicinfarction）临床与病理154脾梗死

（splenicinfarction）USG（Ultrasonography）单个或多个楔形低回声区，内部可见蜂窝状或不均匀分布的斑片状强回声。病变内无彩色血流信号。梗死灶坏死液化后形成假性囊肿，呈相应液性暗区。陈旧性梗死灶纤维化、钙化时，病灶回声明显增强，后方伴声影。脾梗死

（splenicinfarction）USG（Ul155多发生于脾前缘处近脾门的方向平扫典型表现为尖端指向脾门的楔形低密度影，边界清楚

增强扫描显示更为清楚脾密度增高而梗死灶不增强，对比更好若整个脾脏梗死．则在增强扫描时，整个脾脏呈不强化现象，只