全科角度对哮喘的理解和管理

全科角度

对哮喘的理解和管理

香港大学深圳医院全科鲁刚2015-10-102460年前描述制衣人钓鱼人炼金术士“嗨！有人呼吸急！”--古希腊文aazein逐渐演变为英文asthmaBernardino

Ramazzini

（1633——1714）

职业医学之父

意大利曾为其发行纪念邮票

2003年10月15日，意大利邮政为Bernardino

Ramazzini发行邮票。三百年前，

他在1700年的著作《工作者的疾病》开创了职业卫生学的先河。这本书中提到了哮喘和有机粉尘之间的关连。在这部著作中，Ramazzini认为工作中出现的剧烈和不规则的动作以及不自然的姿势和姿态都会使身体的自然结构受到损伤，从而逐渐发展成为严重的病患。在这部书中，他描写了42种职业病。这枚邮票规格为40

x

30

mm，齿孔为13X13-1/4度，面值为.41欧元，一版50枚，发行量为350万枚，由意大利国立印刷造币公司印制。

遗传与哮喘凡过敏性疾病常有家族遗传性发病年龄越小，家族史越明显不遵守孟德尔规律，但家族集聚现象明显性格/心理与哮喘负性情绪是重症哮喘死亡的最大风险因子情绪特征：波动大;易兴奋人格特点:依赖顺从、缺乏自信、易受暗示68%的患者有焦虑,66%有抑郁。22.6%有恐惧症状,9.7%符合恐惧症的诊断标准全科角度对哮喘病因的理解“始基作用”------生物因素“推波助澜作用”-----心理因素“扳机作用”------社会因素这些病因到底是如何引起哮喘的呢？机理一：（公元130-200年）希腊解剖医师盖伦Galen首次提出

-----哮喘是支气管狭窄造成的正常哮喘时上皮细胞黏膜下层平滑肌肥厚气道腔虽然知道哮喘是支气管狭窄引起的，但因为没有发现支气管扩张剂，故哮喘经历了2000多年的“烟熏”“火燎”“食疗”“饮疗”时代直到1889年德国人Kossel（诺贝尔奖）从茶叶中首次发现茶碱紧接着

约10年后另一个德国人用化学的方法人工合出茶碱 O R C NCH3NC CH

N-7为其功能基团OCCNN

CH3

1922年Herrmann发现了茶碱有支气管舒张作用50年代中国也开始用茶碱治疗哮喘及肺心病机理二:

小气道的特殊炎症

100多年前（据机理一提出大约1000多年后）

Osler--现代临床医学之父

---这个划时代的发现，被忽略了60多年！近50年人们才开始逐渐重视！

奥斯勒（WilliamOsler；1849～1919）加拿大人

1903年报道奥斯勒氏病：

1908年报道奥斯勒结节：

约翰霍普金斯医学院JohnsHopkinsmedicalcollage创始人

美国有两家医院的病房以他的名字命名，叫“奥斯勒病房”OslerWard上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时的气道形态学改变正常人哮喘患者气道粘膜的镜下发现：淋巴细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞等IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

GM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活

机理复杂：1，不仅有变态反应，慢性炎症（炎性细胞、细胞因子、炎性介质参与）

2，还有神经机制：神经激肽参与调节...

BarnesPJ将内部各因素间千丝万缕、复杂交互作用造成的结果，简化为两部分：

一：炎症；

二：狭窄狭窄炎症支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生神经激肽参与炎症细胞的浸润/活化细胞因子分泌炎性介质释放粘附分子介导Johnson.CurrAllergyClinImmunol2002

症状肺功能受损气道狭窄（气道高反应性）气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）生物，心理，社会因素全科角度对哮喘的理解：发病金字塔哮喘的治疗

解读：GINA2010(Globalstrategyforasthmamanagementandprevention)1千多年前就发现了

哮喘的机理（之一）是：支气管堵塞

针对性治疗就是用支气管扩张剂：

---茶碱

以后又陆陆续续发现了一些其他更重要的支气管扩张剂：---β2受体激动剂、抗胆碱类等（附：发现时间不详，谁知道谁告诉我！谢）通过历史的轨迹让我们知道了支气管扩张剂的种类茶碱类

氨茶碱

茶碱缓释胶囊（TheophyllineSustained-releaseCap）抗胆碱类IpratropiumTiotropiumβ2受体激动剂有速效的：沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂和特布他林（terbutaline）口服片有长效的：目前最常用的是salmaterol（沙美特罗）和Formoterol（福莫特罗）针对特异性炎症（机理二）的治疗----激素1927年Rogoff和stewart，真切地证明了皮质激素的存在，这个被俗称为：“美国仙丹”的药物从此被尝试性用来治疗各种疾病（包括哮喘），并取得了非常好的效果！！气道狭窄气道炎症支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生神经激肽参与炎症细胞的浸润/活化细胞因子分泌炎性介质释放粘附分子介导激素：氟替卡松ICS

支气管扩张剂：β2LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2002GINA2010ICSLABA吸入激素与吸入长效

2受体激动剂联合治疗++++是今后15年哮喘的最佳治疗方案++++b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移b2激动剂b2-受体皮质激素GRE胞核类固醇反应基因mRNA蛋白质皮质激素受体热休克蛋白90MAPK

蛋白激酶A

cyclicAMP皮质激素与

2-激动剂的相互作用

糖皮质激素防止和逆转

2-受体下调，增强儿茶酚胺对

2-受体的作用

2-受体激动剂活化糖皮质激素受体，加速糖皮质激素受体核转移

二者具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良组合糖皮质激素与

2-受体激动剂的相互作用200019851980吸入性糖皮质激素1972沙丁胺醇1968联合治疗19951990长效ß2受体激动剂短效ß2受体激动剂大量应用支气管痉挛炎症

重塑1975吸入性糖皮质激素应用增多

哮喘药物治疗的演变进展哮喘药物治疗小结1，激素：氟替卡松气雾剂1喷qd~bid倍氯米松气雾剂布地奈德气雾剂--每天定时吸

2，支气管扩张剂：茶碱缓释胶囊TheophyllineSustainedReleaseCap200mgqd~bid

3，白三烯受体拮抗剂：

(一个特别的炎性因子“白三烯”----既是炎症因子，也有强烈的支气管收缩作用）

孟鲁司特钠片MontelukastTab10mg/1片QN

沙丁胺醇气雾剂SalbutamolAerosol

---急性发作时按需喷吸色甘酸钠酮替芬抗IgE单抗（Xolair）吸入短效β2：5，其他：--CVA、季节性哮喘抗炎，“治本！”抗痉挛，“治标！”即抗炎，也抗痉挛！“标本兼治！”尤对阿斯匹林敏感的病人及对运动诱发支气管痉挛的预防。4，扩张剂与激素合剂：沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭）1喷qd~bid-------每天定时喷吸福莫特罗布地奈德粉吸入剂（信比可都保）哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效

2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效

2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2002年)

哮喘的管理中国有2000万哮喘患者，全球有1亿。在中国42%的患者从来没有做过肺功能测定仅6%的患者用吸入激素治疗仅2%的患者拥有袖珍式峰流速仪仅15%的医生给患者长期治疗中国95%的患者没有规范化治疗在最近5年的有关哮喘的8800篇文章中，几乎全部是基础研究，有关临床研究的只有22篇。很奇怪哦！！

中国哮喘发病率约1%（西藏0.1%最低，福建2%较高）最高的是太平洋岛约65%

美国每年约有5100人死于哮喘病，平均每天14人。约50%在12岁以前发病。与抗菌素的广泛大量使用，肥胖儿童有关。目前国际国内哮喘管理面临的形势很严峻亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）27%至少每周一次影响睡眠22%成人误工，49%儿童误学33%近1年内去急诊，15%住院68%在近1个月内活动时有哮喘症状45%感到哮喘限制了活动42%以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489哮喘管理的严峻形势抵制！打假!Anasthmamanagementplan

consistsof6partsEducateionAssessandmonitor

AvoidtriggersPlantomanageexacerbationswhentheyoccurregularfollowupGlobalInitiativeforAsthma2010individualisedmedicationplan哮喘的规范化管理包括6个方面教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma2010建立个人诊治计划Thegoalsofasthmamanagementare:Minimal,butideally,nochronicsymptomsbothduringthedayandatnightMinimal,oratleastinfrequent,exacerbationsNoemergencyvisitsMinimalneedforprnBeta2-agonistsNolimitationsonactivities,includingexerciseNearnormalPEFRvalues&variability<20%Minimal,butideally,noadverseeffectsfromthemedicinesused

GINA2010GINA2010要求控制哮喘的目标最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用)

2激动剂活动不受限，包括一些运动PEF昼夜变异率<20%正常或接近正常的PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2010年)Anasthmamanagementplan

consistsof6partsEducateionAssessandmonitor

AvoidtriggersPlantomanageexacerbationswhentheyoccurregularfollowupGlobalInitiativeforAsthma2010individualisedmedicationplan哮喘的管理教育评价和监护避免诱因急性发作治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma2010建立个人诊治计划Case1：病史：喘息、咳嗽间歇性发作2年余，加重半年。每天晚上发作比较厉害。间歇性用万托林喷喉，喷后会缓解。目前没有用其他药物。以前服用过口服药（不详）。评估单：家族里母亲及姥姥和本人均有哮喘史。体查：双肺满布干性哮鸣音，无湿罗音。心率80次/分。治疗：？哮喘的分级持续有症状体力活动有限每天有症状影响活动和睡眠每周1次，但<每天1次频繁≥每周1次>每个月2次，但<每周1次

60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度持续（第4级）中度持续（第3级）轻度持续（第2级）间歇状态（第1级）<每周1次，发作间歇无症状GINA2010≤每个月2次

80%预计值变异率<20%GlobalInitiativeforAsthma治疗级别012342006GINA

哮喘管理第四步：

规范的诊治计划（分级、升阶）按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂（沙丁胺醇）控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上氟替卡松气雾剂1qd沙美特罗氟替卡松粉吸入剂沙美特罗氟替卡松粉吸入剂加量口服糖皮质激素（最低剂量）孟鲁司特1片qd氟替卡松气雾剂1bid孟鲁司特1qd抗IgE治疗氟替卡松1qd＋孟鲁司特1qd茶碱缓释胶囊0.2氟替卡松1qd＋茶碱缓释胶囊0.2对于大多数未经治疗的患者从1开始；凡症状明显的一律从2开始！Case1：病史：喘息、咳嗽间歇性发作2年余，加重半年。每天晚上发作比较厉害。间歇性用万托林喷喉，喷后会缓解。目前没有用其他药物。以前服用过口服药（不详）。评估单：家族里母亲及姥姥和本人均有哮喘史。体查：双肺满布干性哮鸣音，无湿罗音。心率80次/分。治疗：？哮喘再分级评估的注意事项白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效

2激动剂的次数可帮助正确分级。每日使用短效2-激动剂>2次表示未控制，要升级治疗！肺功能检测在哮喘分级中有重要参考价值ACT评分＜20分要升级治疗Nathanetal.JAllergyClinImmunol2004哮喘控制测试(ACT)所选择的5项内容呼吸困难夜间症状

对生活和工作的影响急救药物的使用患者对哮喘控制的主观感受ACT的5项内容ACT在中国的可行性评估研究ACT在我国临床上的可行性如何？一项全国多中心、前瞻性的临床研究显示，ACT具有较好的可靠性、有效性及筛查精确性ACT的适用人群

ACT适用于

所有被确诊为哮喘，处于哮喘治疗，随访阶段的患者ACT的使用方法确诊为哮喘的患者应至少每四周进行一次ACT测试25分20-24<20ACT评分对于哮喘治疗的意义哮喘完全控制ACT评分对于哮喘治疗的意义ACT得分治疗方案25分提示患者哮喘已达到完全控制，但至少需维持哮喘控制3个月以上，然后考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗20分-24分提示患者哮喘良好控制，但尚未达到完全控制。应继续维持治疗，以早日达到哮喘完全控制低于20分提示患者哮喘未得到控制，可考虑升级治疗或加强随访，尽早达到哮喘控制一级二级三级四级降级治疗间断发作轻度持续中度持续严重持续

适级开始治疗哮喘控制至少3个月降级治疗

哮喘长期治疗分级方案GlobalInitiativeforAsthma(2010)

控制稳定一年可停止治疗降阶治疗方案哮喘控制并维持至少3个月后可考虑降级。

减量方案有：1.单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％；2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；3.吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50％，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。4，当达到低剂量联合治疗时，可选择每日1次联合用药；或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。达到哮喘控制的时间Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应↓

不需使用短效

2激动剂哮喘的诊断1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。

（常夜重、晨重、冷天、活动后、接触变应原、季节性、家族性）2、双肺散在或弥漫性，呼气性哮鸣音，呼气相延长。3、可自行缓解/经治疗缓解。4、排除了其它疾病。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断

咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽怀孕期间用药问题轻度患者：单用吸入短效β2-激动剂；（对比正常：吸入激素）中度患者：加吸入激素；（对比正常：联合吸入）===================重度患者：除应用大剂量吸入激素外，尚可加用长效β2-肾上腺素能激动剂以及茶碱类，如仍无效可应用强地松，连续冲击3~7天，逐渐过渡到吸入激素。对于近1周内每天胃肠外已给激素或年内分别已给3个疗程激素者，除非有证据表明肾上腺应激功能正常，否则为适应分娩时的应激需要，建议给氢化可的松（100mg/8h）。

（按要求且为了安全必须去专科治疗！）问：哮喘用药对胎儿影响大吗？大多数抗组胺药物是安全的，可以使用。吸入皮质类固醇药物治疗孕妇哮喘均可产生良好的妊娠效果。妊娠期间哮喘不是激素治疗的禁忌症每日强地松龙7.5mg以下不会造成危害,每日30~40mg,连续冲击3~7天也可以用

哮喘管理第一步：评估及问卷调查等1，首先，诊断------绝大多数情况下诊断很明了！------难的是咳嗽变异性哮喘等！2，严重程度分级3，欧美国家有一些评估方法和问卷调查表格，正在研究中，目前没有统一。个人认为实用性不强！峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)哮喘的分级持续有症状体力活动有限每天有症状影响活动和睡眠每周1次，但<每天1次频繁≥每周1次>每个月2次，但<每周1次

60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度持续（第4级）中度持续（第3级）轻度持续（第2级）间歇状态（第1级）<每周1次，发作间歇无症状GINA2010≤每个月2次

80%预计值变异率<20%GlobalInitiativeforAsthma评估、治疗和监测新指南首次向医师推荐了一些经临床验证的哮喘控制评估工具如哮喘控制测试(ACT)和哮喘控制问卷(ACQ)

以临床症状和肺功能等6项复合指标，评估哮喘控制水平为控制、部分控制和未控制三级。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘控制测试AsthmaControlTest，ACT

BMCPulmMed.2012Mar26;12:14.

哮喘的理想评估工具——ACTACT是由Nathan等人于2004年

总结的一种评估哮喘控制水平的的方法经欧美等国的可行性评估研究证实，ACT是一种简便、有效、可靠的哮喘评估工具1Nathanetal.JAllergyClinImmunol2004;2Mehuysetal.RespirMed2006;3Laforestetal.EurRespirJ2006;

BMCPulmMed.2012Mar26;12:14.ACT的产生

哮喘管理第二步：教育向患者解释哮喘到底是个什么东西！全科对哮喘的理解：1，生物：（遗传性，体质特异性….)2，心理：（性格，情绪….)3，社会：（环境，过敏…)

哮喘管理第三步：

指导患者做有心人，

辨明环境中引发哮喘的诱因！

（相当部分的哮喘患者都有比较确切的发病因素！）

-----------找到则可以“不药而愈”！！宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染气候变化情绪变化呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖运动史上最全的引起哮喘的药物总结1，解热止痛药如阿司匹林等引起的哮喘，多发生在30岁左右，尤以妇女或有鼻息肉、神经性鼻炎及增生性鼻窦炎的病人居多，可达30％～40％。通常在服药后0.5～4小时发作。它比一般性哮喘发展迅速，症状严重而持续，甚至会致死。消炎痛诱发的哮喘，可出现在用药后15分钟左右，也可能在用药当夜突然从睡眠中憋醒，气喘得无法平卧。同样，扑热息痛、芬必得、保泰松、甲灭酸、氟灭酸、萘普生、双氯灭痛和炎痛喜康等也不容忽视，因为它们均会抑制体内前列腺素合成而致哮喘。2，镇咳药与镇痛药如可待因、吗啡与镇痛新等，均有促进体内组胺释放作用，引起支气管痉挛而发生哮喘。3，降血压药如利血平、胍乙啶等，也可导致哮喘，或使哮喘恶化。4，抗心律失常药如心得安、心得舒、心得静、心得平等，可使支气管平滑肌收缩，随之呼吸道阻力增加，而诱发哮喘，甚至会加重、恶化原有哮喘病情而致死。即使应用含有心得安或噻吗心安的滴眼液也可诱发哮喘，严重者也可致命。故哮喘病人或患有喘息型支气管炎及阻塞性肺气肿等病的人，均严禁使用这些药物。5，利尿剂如速尿、利尿酸、安体舒通、双氢克尿塞等，若长期应用，可使痰液黏稠度增加，而招致排痰障碍，故哮喘病人慎用。另外，治疗尿崩症的鼻吸入剂尿崩停，过敏体质的人吸入后4～6小时，也可诱发哮喘。6，抗胆碱酯酶药如新斯的明、吡斯的明、酶抑宁及加兰他敏，皆可激发或加重哮喘。7，抗生素、激素与生物制剂如青霉素、链霉素、氢化可的松、促肾上腺皮质激素与菌苗、疫苗、抗血清、抗毒素及酶制剂等，均属于抗原或半抗原，当进入人体后，即与相应的抗体结合，促使肥大细胞或嗜碱细胞脱颗粒，并释放组胺或慢反应物质等，造成支气管平滑肌强烈而持久地收缩，以致发生哮喘。8，倍他司丁消除哮喘过敏源：

--是治疗的最源头部分

--是真正的全科治疗

--是现代治疗一步步深入方式向传统治疗的回归治疗级别012342006GINA

哮喘管理第四步：

规范的诊治计划（分级、升阶）按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂（沙丁胺醇）控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上氟替卡松气雾剂1qd沙美特罗氟替卡松粉吸入剂沙美特罗氟替卡松粉吸入剂加量口服糖皮质激素（最低剂量）孟鲁司特1片qd氟替卡松气雾剂1bid孟鲁司特1qd抗IgE治疗氟替卡松1qd＋孟鲁司特1qd茶碱缓释胶囊0.2氟替卡松1qd＋茶碱缓释胶囊0.2对于大多数未经治疗的患者从1开始；凡症状明显的一律从2开始！哮喘分级用药建议轻度持续重度持续中度持续舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid间歇发作氟替卡松1喷qd

氟替卡松1喷bid

ICS+LABA万托林（沙丁胺醇）按需使用辅舒酮®125+1-2喷,qd若控制不好，此建议仅供参考，具体详见GINA2010根据使用急救