围手术期治疗 -林小燕

胃癌围手术期

综合治疗和合理用药胃癌AJCC分期（六版vs七版）胃癌术后生存状况（六版vs七版）DanieleMarrellietal.AnnSurg2012;255:486–491第六版分期第七版分期局部晚期胃癌治疗概况手术是胃癌唯一的治愈手段超过一半术后发生复发转移如何降低术后复发率？改善手术方式：D0,1→D2加强围手术期治疗：术前术后放化疗胃癌术式的选择对预后的影响D2切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相应的专业技能东亚国家的标准手术西方国家推荐术式D2基础上联合脾切除或D3式手术不优于D2式手术LancetOncol.2010May;11(5):439-49.D1：将受累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜淋巴结（包含了贲门右、贲门左淋巴结，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下淋巴结）。D2：D1附加胃左血管旁淋巴结、肝总动脉旁、腹腔干、脾门和脾动脉旁淋巴结清扫。胃癌围手术期治疗的目的胃癌单纯手术存在局限性：T4或部分T3病例手术难度及风险较大扩大手术不能带来治愈率的提高根治术后复发和转移率较高胃癌围手术期治疗的目的：提高局部切除率，改善远期生存LAGC手术前后辅助治疗发展历程1960’s~辅助化疗的观察性研究2007~2010辅助化疗META分析2011CLASSIC：XELOX2005MAGIC2009EORTC40954？1993~20026篇辅助化疗META分析术后辅助治疗2001CRT：INT01162014CRT：ARTISTOngoing：MAGIC2…2007FFCD97032007~2010ACTSGC

S-1China：？手术前后辅助治疗胃癌术后辅助化疗临床试验Meta分析

SakamotoJ，DanielCoit；2004，2007

病例数：3809pts方法:12RCT（1998.1～2007.12）日本：4,意大利：4,法国：2,西班牙/波兰：1D1以上手术病例纳入，并且排除病理分期为T1病例手术组(1913pts)vs化疗+手术组(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-33

BrJSurg.2009Jan;96(1):26-33结果:辅助化疗可降低术后22%死亡风险，HR:0·78(95CI0·71to0·85)

亚组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响：

肿瘤侵犯深度

淋巴结转移情况淋巴结清扫情况东西方人种给药途径Meta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup病例数：3838pts方法:17RCT（1984.1～2007.12）日本：4,欧美：13手术组(1924pts)vs化疗+手术组(1857pts)5年OS：49.6%vs55.3%死亡风险降低18%Meta分析结果肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存优势，不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴结、局部复发转移的风险减小

胃癌辅助治疗适合人群有淋巴结转移者或T3/T4者根治术后应作辅助化疗T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于50岁胃癌围手术期治疗主要研究1）DCunningharnetal.,NewEngJmed;35511-20,2006.2）JSMacdonaldetal.,NEnglJMed;345725-730,2001.4）WCGICO-00073）MSasakoetal.,JClinOncol29:4387-4393.2011术后辅助化疗——S1单药ACTS-GC1059例(stageII/III，D2)随访3年S-1单药组529casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%单纯手术组530casesS-1治疗12个月，80mg/m2/dx4周,休息2周78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月3/4度毒性反应少见(恶心、腹泻3-4%)50%分期II期，40%III期

45%T3-4，90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820

新型口服氟尿嘧啶类药物:·Tegafur(5FU前体药物)·吉美嘧啶·奥替拉西三药复合制剂DFS:72.2%DFS:59.6%ACTS-GC：总生存(OS)SasakoMetal.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007;357(18):1810-20.3年OS5年OS3年OS5年OS亚组分析-II期

012345050100232233230226186178100882527(years)No.atriskTS-1手术

3年OS-TS-1

90.7%手术

82.1%HR=0.59[0.36-0.99]p=0.042(log-ranktest)01234505010023123321520716114385681919(years)3yRFS-TS-183.7%-手术

72.1%HR=0.55[0.36-0.83]p=0.004(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)亚组分析-IIIA期

01234505010019420319119613613267591814(years)No.atriskTS-1手术3yearOS-TS-1

77.4%-手术

62.0%HR=0.66[0.45-0.97]p=0.032(log-ranktest)0123450501001942031761701111025247117(years)3yearRFS-TS-1

69.1%-手术

56.5%HR=0.64[0.45-0.90]p=0.009(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)

亚组分析-IIIB期01234505010089838576595434251010(years)No.atriskTS-1手术

3yOS-TS-1

63.4%-手术

56.6%HR=0.73[0.45-1.18]p=0.192(log-ranktest)012345050100898376604335261756(years)3yRFSTS-1

49.9%--手术

38.3%HR=0.69[0.46-1.04]p=0.075(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)S-1显著降低淋巴结及腹膜复发转移SasakoMetal.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.不良事件：S-1组S-1

安全人群（n=517）SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007;357(18):1810-20.消化道反应相对较重，用药需注意患者饮食和体重情况II、IIIA期根治术后患者,S-1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存指南推荐：适用于D2根治术后II期和IIIA期患者，对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者ACTS-GC结果II,IIIA

/IIIB*

期胃癌D2切除术患者

既往未接受过化疗和放疗XELOX8周期（6个月）无辅助化疗随机分组主要终点：3年DFS‡次要终点：OS及药物安全性n=1035n=520n=515*第6版AJCC/UICC肿瘤分期手册（2003-2010）†根据分期、国家及年龄、性别和淋巴结分期等分层分析‡GASTRICproject:3年DFS与5年OS极为相关（Burzykowskietal.ASCO2009）卡培他滨:

1000mg/m2bidd1–14q3w奥沙利铂:

130mg/m2d1q3w1：1†

2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013]术后辅助化疗——XELOXCLASSICCLASSIC临床研究结果2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013];Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.XELOX组较单纯手术组，复发风险降低42%，死亡风险降低34%CLASSIC-DFS亚组分析结果2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013];Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.不良事件：XELOX组XELOX安全人群（n=496）Bangetal.Lancet2012;379:315-21.2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013]CLASSIC结论D2术后XELOX辅助化疗DFS和OS获益对于Ⅱ/Ⅲ期可手术胃癌患者，胃D2术后XELOX术后辅助化疗是有效且可耐受的ACTS-GC和CLASSIC的研究结果一致表明，对于可手术胃癌患者D2术后以氟尿嘧啶为基础的辅助化疗可提高OS2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013];Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.D2根治术后辅助化疗选择辅助化疗可以提高II、III期胃癌DFSII期和IIIA期胃癌患者可选择单药S-1，也可选择XELOX方案辅助化疗IIIB期患者可选择XELOX方案年老体弱或体力状况较差的患者可选择S-1可切除胃癌围手术期化疗--MAGIC研究胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术-ECF3cs单一手术N=250R069.3%N=253R066.4%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006Logrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072CSCSSurvivalrate36.3%23%含D1，D2以及胃食管切除术D2约占40%不良事件：化疗组Cunninghametal,NEJM2006围手术期化疗组2例病人开始治疗60天内死于心脏疾病围手术期化疗推荐方案及疗程术前化疗可以降期，提高手术切除率围手术期化疗提高远期生存ECF围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗ECF（推荐分级为1）或其衍生方案