脑血管解剖变异

常见脑血管解剖变异宜昌市中心人民医院神经内科周敬华目录一、主动脉弓变异二、前循环变异三、后循环变异有助于评估脑供血状况有助于解释临床脑血管病症状和判断预后有助于指引介入操作有助于判断手术风险和抉择手术一、主动脉弓变异主动脉弓变异弓上动脉开口均在主动脉弓上缘水平线以上无名动脉开口于主动脉弓上缘水平线和下缘水平线之间无名动脉开口于主动脉弓下缘水平线之下牛角弓“牛角弓”是主动脉弓变异的一种常见情况，发生率约20％，左颈总动脉与无名动脉共开口；此时，不易将导管选入左颈总动脉左颈总动脉起源于无名动脉近段者，发生率约7％左侧头臂干，发生率约1－2％牛角弓左颈总动脉起源于无名动脉

迷行右锁骨下动脉自主动脉弓发出的第一分支是右总颈动脉，以后依次是左颈总动脉，左锁骨下动脉，迷行的右锁骨下动脉最后发出起源于左锁骨下动脉开口以远左位主动弓椎动脉变异左椎动脉起源于主动脉弓通常位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，发生率约0.5%左侧锁骨下动脉常发育低下此时主动脉弓有四支椎动脉起自左锁骨下动脉近端非常少见双共干主动脉弓主动脉弓造影(动脉早期,左前斜位)显示只有2个大血管右(1)及左(2)颈总动脉自一共同干(3)分出迷行的右锁骨下动脉(4)及正常位置的左骨下动脉(5)也自一共同于(6)分出这种血管排列的形式围绕气管形成一不完整的血管环,气管可被双颈动脉共干(3)从前方压迫,被锁骨下动脉共干(6)从后方压迫是一种罕见的解剖变异。指主动脉弓位于身体中线右侧（正常是在左侧）在人的胚胎中，主动脉弓由左第四主动脉弓和左背主动脉形成。如果在发育期间右位主动脉持续存在，远端左位主动脉消失，就形成了右位主动脉弓右位主动脉弓右位主动脉弓(右弓)结合头臂动脉分支又分三种类型工型：右弓为镜面型Ⅱ型：右弓为右弓+迷行左锁骨下动脉Ⅲ型：右弓与迷行左锁骨下动脉分离最常见的是右位主动脉弓合并迷行左锁骨下动脉，其次是镜像头臂血管类型镜像右位主动脉弓与先天性心脏病有很强的相关性，特别是合并有法洛四联症主动脉弓造影,前后位,示右位主动脉弓,伴迷行的左锁骨下动脉右位主动脉弓伴迷行的左锁骨下动脉1.主动脉2.肺动脉干3.右锁骨下动脉4.右颈总动脉5.左颈总动脉6,迷行的左锁骨下动脉7.主动脉憩室8.动脉韧带主动脉憩室右主动脉弓并镜像分支右主动脉弓并镜像分支1.主动脉2.肺动脉于3.左锁骨下动脉4.左颈总动脉5.右颈总动脉6.右锁骨下动脉7.左无名动脉8.动脉韧带由于右和左弓残余导致双侧颈总动脉和锁骨下动脉从双侧弓对称地出现通常右侧弓大于和高于左侧双主动脉弓二、前循环变异（二）ACA的正常变异单支ACA（AzygosAnteriorCerebralArtery）三倍体ACA（AnteriorCerebralArteryTrifurcation）A1缺如或发育不良（A1SegmentAbsenceorHypoplasia）双半球ACA（BihemisphericAnteriorCerebralArtery）ACoA缺如（AbsentAnteriorCommunicatingArtery）单支ACA三倍体ACAA1缺如或发育不良双半球ACAMCA的早期分叉MCA的主干长度介于13.9-17mm之间，但其在早期分叉患者中可能较短A大脑中动脉M1段早期分叉B大脑后动脉的早期分叉三分叉多在近脑岛处分叉，双分叉者占50%，三分叉者占25%，约10%个体超过三支M1段提前分支并不少见。可有一支大的颞前动脉起自近侧M1段，不可将此正常变异误认为副MCA大脑中动脉提前分叉（大箭）。颞前动脉（小箭)明显，刚好在Ml的起点以后三分叉MCA四分叉MCA重复的MCA发生率为1%~3%重复的MCA与Ml段主干平行，而行于其下重复的MCA典型地供血给前颞叶注意勿将MCA重复误认为MCA早分支重复的大脑中动脉（MCA）起自远侧ICA，重复的MCA分支与MCA主干平行副大脑中动脉副大脑中动脉（AccMCA）是一支起源于ACA的MCA并平行于M1段供应额叶前下部。这种异常占病例的2.7%应与大的Heubner返动脉区分MCA异常及AccMCA可并发动脉瘤形成Teal等人的以下定义：“副大脑中动脉（附加MCA）”是指起源于ACA的一个分支；而“重复MCA”是指起源于ICA远端的动脉A起源于A1段的副大脑中动脉（蓝箭）B起源于ICA远端的重复MCA（绿箭）脉络膜前动脉增生2.3%的个体增生，并为PCA供血区（枕颞支）提供部分血供脉络膜前动脉增生（蓝箭头）大脑前动脉交通前段长约10mm，管径1.0～3.0mm发育不良（＜1.0mm）极度发育不良（＜0.5mm）左右交通前段管径等大者占49.26%左侧大于右侧者占31.92%右侧大于左侧者占18.82%一侧发育不良者占7.59%，右侧发育不良者居多此外，还有极度发育不良和完全不发育者。还有成窗畸形，成双畸形大脑前动脉交通前段一侧发育不良或畸形与前交通动脉瘤的发生率增高有关前交通动脉前交通动脉是动脉瘤的好发部位。其形态多样，大致可分为简单型(A)：一支，横行或斜行（占81.76%），长度在0.1～3mm，正常管径1.0～3.0mm发育不全（0.5～1.0mm）极度发育不全（0.1～0.5mm）过度发育（＞3mm）二、三支型(B)：二支或三支平行、斜行，呈V形、Y形，成窗、成网与大脑前动脉相关型(C)：大脑前动脉内壁融合成一干，行一段后再分开。一侧大脑前动脉无交通前段，其交通后段由对侧发出（占3.01%）前交通动脉缺如型(D):（0.23%）前交通动脉常见各种解剖变异与大脑前动脉相关型前交通动脉缺如型前交通动脉动脉开窗A.A1段B.前交通动脉

C.M1段D.V4节段E.近端基底动脉三、后循环变异后循环解剖的特征胚胎发育期，后脑结构的血液多数来自前循环具有高度的变异性、异常和持久的胎儿血管纵行神经动脉(longitudinalneuralartery,LNA）寰椎前节段间动脉（proatlantalintersegmentalartery，ProA）原始椎基底侧方吻合血管（primitivelateralbasilovertebralanastomosis，PLBA后循环的胚胎发育后循环的变异

左侧VA起源于主动脉弓（80%）后交通动脉壶腹双侧VA不对称，左侧粗大（45%），右侧粗大（21%），粗细相近（24%）VA中止于PICA，其远端（通常与BA相交通）发育不全或不存在PICA起始于枕骨大孔以下（18％），枕骨大孔水平（4％），起点不明确（21％）一侧PICA缺如（15%），发育不全（5％）AICA起自BA尾侧1/3者占75%，缺如者占4%胚胎PCA（1/3），2%双侧胚胎PCA永存三叉动脉（0.1％－0.2％），永存舌下动脉后交通动脉壶腹占正常人群造影发现率7%-25%一般认为是功能性扩张或漏斗样增宽超过3mm时有时又称瘤样扩张，而非动脉瘤，鲜有发生破裂出血颈动脉-基底动脉吻合1.后交通动脉2.三叉动脉3.耳动脉4.舌下动脉5.寰前节间动脉PTA的诊断标准

一般起于颈内动脉海绵窦段，根据PTA的走行路线，可分为内侧型和外侧型，临床以外侧型为常见

外侧型PTA多起自颈内动脉海绵窦段膝部后外侧壁

内侧型PTA起自颈内动脉海绵窦段后内侧壁永存三叉动脉永存三叉动脉永存三叉动脉PTA临床意义：三叉动脉与三叉神经相邻，P引起三叉神经痛和分布区麻痹少数可能引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经的不全麻痹三叉动脉自身的动脉瘤可对周围结构产生压迫，动脉瘤破裂后可形成颈内动脉一海绵窦瘘或出现蛛网膜下腔出血PTA存在时，颈内动脉系统可能是基底动脉远侧、小脑上和大脑后动脉的主要血供来源，外科性或自发性颈内动脉闭塞可导致脑干上部梗死鞍区及鞍上区手术时损伤该血管，将可能导致不可挽救的致命后果永存的舌下动脉永存的舌下动脉（persistenthypoglossalartery,PHA）是第二个最常见的颈动脉-基底动脉吻合此异常永存的胚胎血管起源于颈内动脉颈段，一般在C1~2水平，向后内弯曲走向并穿过扩大的舌下神经管而与基底动脉连合。后交通动脉缺如永存舌下动脉

永存的舌下动脉临床意义PHA的存在使颅内动脉瘤及血管畸形的发生率增大本病本身多无临床症状，在脑血管造影时偶然发现若合并动脉瘤则可见脑神经麻痹及蛛网膜下腔出血永存寰前节间动脉

PIA起源于C2或C3水平的颈内动脉(ICA),在第1颈椎(枕寰)间后上行走,PIA不通过任何颈椎的横突孔,在寰椎上方与椎动脉(VA)接连,穿过枕大孔(FM)供应基底动脉永存三叉动脉（PTA）将海绵窦段ICA与胚胎的背侧纵神经动脉相连接最常见“永存胚胎性颈动脉一基底动脉吻合”永存耳动脉（POA）吻合从岩段CA至胚胎的背侧纵神经动脉极少见;血管造影尚不能检出永存舌下动脉(PHA）颈段与胚胎的背侧纵神经动脉连接第二常见起源于C1-2水平不进枕大孔舌下神经管扩大永存寰前节间动脉(PIA)颈段与胚胎的背侧纵神经动脉连接(有时可起源于颈外动脉)起源于C2-3水平沿C1环水平行程在枕下部大脑后动脉变异胚胎型大脑后动脉（fetalposteriorcerebralartery，fPCA)，为Willis环的一种常见变异按其结构不同分为完全型胚胎型大脑后动脉和部分型胚胎型大脑后动脉两种完全型胚胎型大脑后动脉是指大脑后动脉没有交通前段（P1），直接由后交通动脉延续而来部分型主要由颈内动脉供血

基底动脉型大脑后动脉

右侧胚胎型大脑后动脉

左侧胚胎型大脑后动脉

双侧胚胎型大脑后动脉

胚胎型大脑后动脉大脑后动脉变异大脑后动脉的血管变异很少见(1.28%),充分认识这些血管变异可以减少临床上的误诊,解释一些看似无法用一条责任动脉解释的脑梗死等各种大脑后动脉(PCA)变异的示意图a.大脑后动脉P1/P2段的开窗变异b.过早分支变异c.重复变异d.副大脑后动脉变异(增粗的脉络膜前动脉营养部分大脑后动脉供血区)e.大脑后动脉替代变异(增粗的脉络膜前动脉营养全部大脑后动脉供血区)1-颈内动脉2-PCA的P1段3-PCA的P2段4-后交通动脉5-脉络膜前动脉大脑后动脉变异P1开窗变异P1,P2交界开窗变异大脑后动脉重复变异PICA常有2个或2个以上的起源血管而不是单个血管a示左侧后交通动脉对大脑后动脉的颞支直接进行供血。b示左侧大脑后动脉重复变异、后交通动脉-颞支、大脑后动脉P1段-顶枕支。小箭头提示正常的脉络膜前动脉(AChA)大脑后动脉变异开窗和重复变异副大脑后动脉变异(脉络膜前动脉增粗)

a示后交通动脉对左侧大脑后动脉顶枕支进行供血。而脉络膜前动脉増粗并对左侧大脑后动脉颞支进行供血,提示副大脑后动脉变异(箭头)b左侧颈内动脉和大脑前动脉的侧视图,清楚地显示左侧副大脑后动脉变异大脑后动脉变异大脑后动脉替代变异(脉络膜前动脉增粗)

a显示十分粗大的脉络膜前动脉对右侧大脑后动脉的所有分支进行供血,提示右侧大脑后动脉替代变异(大箭头)。小箭头所示为后交通动脉。上述情况可能会被误解为脉络膜前动脉和后交通动脉异位b为右半球血管侧视图,可以观察到右侧大脑后动脉替代变异(大箭头),小箭头所示为后交通动大脑后动脉变异小脑上动脉的变异小脑上动脉的变异(YasargilMGMicroneurosurgery,1984)A发育正常。B.一侧从大脑后动脉发出。C单侧双干。D.双侧双干。E双侧从大脑后动脉发出。F.一侧从大脑后动脉重复发出。G.一侧近端分支。H.与大脑后动脉交通I.一侧小脑上动脉缺如。J.与一侧后交通动脉相通左侧双小脑上动脉AICA通常呈单干（72%）从基底动脉发出，也有呈双干（26%）或三干（2%）发出者AICA发出点可在基底动脉的任何平面，但多见的是发自基底动脉的下半段。两侧AICA发出点大多不在一个平面上，一侧的起点常明显高于另一侧AICA变异BA（basilarartery）基底动脉AICA(anteriorinferiorcerebellarartery)小脑前下动脉PICA(posteriorinferiorcerebellarartery)小脑后下动脉SCA(superiorcerebellarartery)小脑上动脉PCA(posteriorcerebralartery)大脑后动脉AICA变异小脑下前动脉和小脑下后动脉共干是常见的