(优质医学)卵巢癌概论及处理教学课件

卵巢癌概论与处理原则.卵巢癌概论与处理原则.概述目前肿瘤是美国第二大死因，仅次于心脏疾病导致的死亡预计在以后的几年里将会超过心脏疾病，成为第

一大死因RebeccaL.Siegel,KimberlyD.Miller,AhmedinJemal.CancerStatistics,2015.CACANCERJCLIN2015;65:5–29概述目前肿瘤是美国第二大死因，仅次于心脏疾病导致的死亡Reb接近80%为良性肿瘤约2/3发生在育龄期卵巢肿瘤概述接近80%为良性肿瘤约2/3发生在育龄期卵巢肿瘤概述概述概述概述卵巢癌是妇科恶性肿瘤中，致死率最高的肿瘤美国每年新发病例2,2000；死亡1,4000SiegelR,MaJ,ZouZ,JemalA.Cancerstatistics,2014.CACancerJClin2014;64:9–29概述卵巢癌是妇科恶性肿瘤中，致死率最高的肿瘤SiegelR概述在妇科肿瘤中，发病率第二，死亡率第一RebeccaL.Siegel,KimberlyD.Miller,AhmedinJemal.CancerStatistics,2015.CACANCERJCLIN2015;65:5–29概述在妇科肿瘤中，发病率第二，死亡率第一RebeccaL.概述发病率RebeccaL.Siegel,KimberlyD.Miller,AhmedinJemal.CancerStatistics,2015.CACANCERJCLIN2015;65:5–29概述发病率RebeccaL.Siegel,Kimber概述死亡率RebeccaL.Siegel,KimberlyD.Miller,AhmedinJemal.CancerStatistics,2015.CACANCERJCLIN2015;65:5–29概述死亡率RebeccaL.Siegel,Kimbe概述概述卵巢上皮性癌的组成卵巢上皮性癌的组成卵巢上皮性癌的组成卵巢上皮性癌的组成卵巢上皮癌的组成——中国资料卵巢上皮性癌的组成卵巢上皮癌的组成——中国资料卵巢上皮性癌的组成浆液性癌卵巢上皮性癌的组成中国资料浆液性癌卵巢上皮性癌的组成中国资料粘液性癌卵巢上皮性癌的组成中国资料粘液性癌卵巢上皮性癌的组成中国资料子宫内膜样癌卵巢上皮性癌的组成中国资料子宫内膜样癌卵巢上皮性癌的组成中国资料透明细胞癌卵巢上皮性癌的组成中国资料透明细胞癌卵巢上皮性癌的组成中国资料吸烟与卵巢癌cancer柳叶刀（Lancet）吸烟与卵巢癌发生相关性研究吸烟与卵巢癌cancer柳叶刀（Lancet）吸烟与卵巢癌发吸烟与卵巢癌吸烟与卵巢癌激素替代与卵巢癌发生柳叶刀（Lancet）围绝经期激素替代治疗与卵巢癌发生相关性激素替代与卵巢癌发生柳叶刀（Lancet）围绝经期激素替代治近40年来激素替代使用的趋势激素替代与卵巢癌发生近40年来激素替代使用的趋势激素替代与卵巢癌发生仅前瞻性研究所有研究未用【激素替代】正在使用末次用药为5年内末次用药距今>5年使用年数使用年数使用年数

激素替代使用时间卵巢癌发生的风险激素替代与卵巢癌发生仅前瞻性研究所有研究未用【激素替代】正在使用末次用药为5年内仅前瞻性研究所有研究【浆液性癌】【子宫内膜样癌】【粘液性癌】【透明细胞癌】相对风险值OR相对风险值OR仅雌激素雌孕序贯仅雌激素雌孕序贯仅雌激素雌孕序贯仅雌激素雌孕序贯激素替代促进不同组织类型卵巢癌发生的风险激素替代与卵巢癌发生仅前瞻性研究所有研究【浆液性癌】【子宫内膜样癌】【粘液性癌】未使用激素替代的每1000人卵巢癌发生率【5年为一时间段】1.2/10001.6/10002.1/1000未使用激素替代的各年龄段卵巢癌发生数激素替代与卵巢癌发生未使用激素替代的1.2/10001.6/10002.1/10使用激素替代的额外增加卵巢癌数【5年为一时间段】每1000人每1000人每1000人增加数增加数使用5年使用10年使用激素替代后卵巢癌【额外】增加数发生率增加数（所有年龄）死亡率增加数（所有年龄）激素替代与卵巢癌发生使用激素替代的每1000人每1000人每1000人增加数增加概述存在I型和II型两条发生卵巢肿瘤的途径，只用于描述发生，不代表组织类型卵巢癌起源模型概述存在I型和II型两条发生卵巢肿瘤的途径，只用于描述发生，II型高度恶性，中低分化，目前认为是直接从卵巢表明上皮或囊肿壁发展而来，生长迅速，可供发现前体病变的时间窗极为短暂卵巢癌起源模型II型高度恶性，中低分化，目前认为是直接从卵巢表明上皮或囊肿卵巢癌起源模型恶性Brenner（移行细胞）肿瘤I型卵巢癌卵巢癌起源模型恶性Brenner（移行细胞）肿瘤I型卵巢癌起源模型高级别浆液性癌未分化癌恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）II型卵巢癌卵巢癌起源模型高级别浆液性癌未分化癌恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤卵巢癌NCCN指南-2015

切除大网膜1234

手术步骤腹膜表面全面诊视（可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检;没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下,也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查)切除子宫和双附件

(避免肿瘤破裂）抽腹水/冲洗液检查卵巢癌NCCN指南-2015切除大网膜1234手术步骤腹卵巢癌NCCN指南-2015

力求使残余肿瘤病灶直径<1cm，最好切除所有肉眼可见病灶5678

手术步骤腹主动脉旁淋巴结切除术（上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平)盆腔淋巴结切除术(建议一并切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织）盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即IIIB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术卵巢癌NCCN指南-2015力求使残余肿瘤5678手术步大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期①行病理检查未发现浸润性种植者，可观察，如果发现浸润性种植，保留生育功能的全面分期手术（2B级证据）；②观察（2B级证据）；③按照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）是否切除淋巴结与大网膜不提高生存率未生育的双侧性肿瘤可行肿瘤剔除术，产后再手术任何期别都可以在全面分期手术基础上保留子宫和健侧附件NCCN2015—交界性肿瘤交界性肿瘤大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期①行病理检查NCCN2015—粘液性肿瘤原发恶性粘液性卵巢并不常见需要全面评估上下消化道必须切除阑尾粘液性肿瘤NCCN2015—粘液性肿瘤原发恶性粘液性卵巢并不常见需要全NCCN2015—恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤初始治疗BECDA好发于年轻女性，诊断时多为I期包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤）<35岁需测定AFP，使用博来霉素者应检测肺功能预后较好，规范化治疗后，5年生存率>85%有以下高危因素：①卵黄囊瘤；②II~IV期无性细胞瘤；③I期G2~3或II~IV期未成熟畸胎瘤等行3～4疗程BEP方案化疗。IA期卵黄囊瘤是否化疗参考术前AFP水平NCCN2015—恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞BECDA好发NCCN2015—恶性性索间质肿瘤颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发（如30年后发生复发）希望保留生育功能、肿瘤局限于一侧卵巢者可行保留生育功能全面分期手术。其他患者建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结贝伐单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术I期低危患者术后可仅观察。I期高危患者（肿瘤破裂、IC期、分化差、肿瘤直径超过10~15cm），可选择观察、放疗或铂类为基础的化疗II~IV期患者可选择：对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗（首选BEP方案或紫杉醇+卡铂方案）颗粒细胞瘤（最常见），颗粒卵泡膜细胞瘤和支持-间质细胞瘤恶性性索间质肿瘤NCCN2015—恶性性索间质肿瘤颗粒细胞瘤患者可发生晚期复NCCN2015—保留生育功能单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢全面的手术分期明确早期儿童/青春期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结希望保留生育功能的极早期或低风险恶性肿瘤患者（早期上皮性卵巢癌、交界性肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）NCCN2015—保留生育功能单侧附件切除术，保留子宫和对侧1994年发现是妇科肿瘤研究史的里程碑卵巢癌检测技术问世于1996年目前检测技术已

经非常成熟

BRCA/HBOC综合症1994年发现BRCA/HBOC综合症（FromASCOCurriculum:CancerGeneticsandCancerPredispositionTesting,2nded,2004,Slide6-32)卵巢癌遗传易感性的组成BRCA/HBOC综合症（FromASCOCurriculum:CancerGBRCA基因突变与卵巢恶性肿瘤发生终生风险BRCA/HBOC综合症BRCA基因突变与卵巢恶性肿瘤发生终生风险BRCA/HBOC普通人群与BRCA基因突变卵巢癌发病平均年龄比较普通人群平均发病年龄63岁；BRCA基因突变者年轻10-15岁BRCA/HBOC综合症普通人群与BRCA基因突变卵巢癌发病平均年龄比较普通人群平均已经预防性切除双乳40岁后切除输卵管、卵巢朱莉安杰利娜BRCA/HBOC综合症已经预防性切除双乳40岁后切除输卵管、卵巢朱莉安杰利娜BRBRCA/HBOC综合症BRCA/HBOC综合症针对BRCA/HBOC综合症患者降低患卵巢癌风险的附件切除术方案步骤（一般采用腹腔镜探查）切除附件腹腔冲洗液活检探查行双附件切除术50ml生理盐水灌注后立即送检对任何有异常的腹膜进行活检上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾

BRCA/HBOC综合症针对BRCA/HBOC综合症患者降低患卵巢癌风险的附件切除术附件切除范围距离卵巢近端至少2cm电凝切断切除尽可能多的输卵管（完整切除输卵管达宫角部）如有周边粘连，应予以一并切除使用微创器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查BRCA/HBOC综合症附件切除范围卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查BRCA/H预防性输卵管卵巢切除术

BRCA基因突变携带者对于正常对照人群，预防性输卵管卵巢切除大约每300例仅预防1例卵巢癌(1/300)术中发现肿瘤率为4-12%（平均6%），部位输卵管多于卵巢BRCA/HBOC综合症预防性输卵管卵巢切除术BRCA基因突变携带者对于正常对照人NCCN2015—化疗原则2345IA或IB期/G1IA或IB期/G2IA或IB期/G3和IC期以上I期II-IV期术后可仅观察术后可选择观察或化疗术后需化疗推荐静脉化疗3~6疗程推荐6~8疗程，II期以及满意的III期减灭术后，推荐给予腹化1全面分期手术后/卵巢肿瘤减灭术后NCCN2015—化疗原则2345IA或IB期/G1IA或INCCN2015—新辅助化疗Lancet2015;386:249–57PublishedOnline

May20,2015Primarychemotherapyversusprimarysurgeryfornewly

diagnosedadvancedovariancancer(CHORUS):anopen-label,randomised,controlled,non-inferioritytrialOS(总生存率）PFS(无进展生存期）NCCN2015—新辅助化疗Lancet2015;386结论：新辅助化疗不降低疗效，但降低手术难度及并发症NCCN2015—新辅助化疗结论：新辅助化疗不降低疗效，但降低手术难度及并发症NCCN2适用患者范围评估资质病理支持新辅助化疗次数NCCN推荐的一线静脉化疗应由妇瘤科医生评估：影像学、腹腔镜一般化疗3疗程后手术，术后再化疗3-5程一般适用于3/4期，特别是伴有大量腹水、胸水者，不用于早期化疗前需有恶性肿瘤病理证据最好组织学、至少细胞学药物选择适用患者范围评估资质病NCCN2015—化疗NCCN推荐的一线化疗方案NCCN2015—化疗NCCN推荐的一线化疗方案NCCN2015—化疗

一线静脉化疗方案（1）紫杉醇+卡铂3周疗（2）紫杉醇周疗+卡铂3周疗（3）低剂量紫杉醇+卡铂周疗（4）多西紫杉醇+卡铂3周疗（5）紫杉醇+卡铂+贝伐单抗NCCN2015—化疗一线静脉化疗方案NCCN2015—化疗D8紫杉醇135mg/m2(持续静脉滴注＞3小时或＞24小时)一线方案：腹腔（IP）/静脉化疗（IV）方案D2D1顺铂75-100mg/m2

腹腔化疗紫杉醇

60mg/m2

腹腔化疗每3周一疗程，共6疗程NCCN2015—化疗D8紫杉醇135mg/m2一线方案：NCCN2015—化疗紫杉醇175mg/m2（先）卡铂AUC5-6（后）每三周一疗程，共6疗程经典3周疗方案NCCN2015—化疗紫杉醇175mg/m2（先）卡铂ANCCN2015—化疗紫杉醇80mg/m2/d

卡铂AUC=6（D1）每三周一疗程，共6疗程D1D8D15剂量密集型紫杉醇周疗方案NCCN2015—化疗紫杉醇80mg/m2/d卡铂AUNCCN2015—化疗

开展门诊化疗的医院来说，周疗是个不错的选择

周疗疗效增加与紫杉醇每月总剂量增加有关

周疗和三周疗对透明细胞癌和粘液性癌疗效均不佳

延长了晚期上皮性卵巢癌的长期PFS和OS3周疗VS周疗(JGOG

3016)

NCCN2015—化疗开展门诊化疗的医院来说，周疗是NCCN2015—化疗紫杉醇60mg/m2

卡铂AUC=2

每周一疗程，共18周年老及一般状态不良者NCCN2015—化疗紫杉醇60mg/m2卡铂NCCN2015—化疗Carboplatinpluspaclitaxelonceaweekversusevery3weeks

inpatientswithadvancedovariancancer(MITO-7):

arandomised,multicentre,open-label,phase3trialLancetOncol2014;15:396–405MITO-7研究NCCN2015—化疗Carboplatinplus