卒中后抑郁与认知功能障碍的识别和治疗

卒中后

抑郁与认知功能障碍

的识别和治疗河南省人民医院冯周琴

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一、与卒中相关的常见精神症状DilleyM.AdvancesinPsychiatricTreatment(2006),vol.12.23-34.

精神症状

患病率% 抑郁症状

35

认知功能障碍

25

焦虑障碍 25 情感淡漠 20情绪性疾病 20灾难性反应 20介入治疗网介入治疗网

英国卒中指南-皇家医师学会2004年第2版和2008年第3版的差别第2版(2004年)

应在卒中后1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。第3版(2008年)每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。关于抑郁关于认知介入治疗网介入治疗网

2007年加拿大卒中康复指南所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查。所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查。介入治疗网介入治疗网

2007年澳大利亚急性卒中治疗指南所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查。介入治疗网《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高同型半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预唯独缺少关于抑郁和认知功能损害的防治介入治疗网介入治疗网二、卒中后抑郁介入治疗网定义卒中后抑郁是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病抑郁障碍是脑卒中后最常见的心理障碍，称之为脑卒中后抑郁。抑郁的出现不仅影响患者的生活质量，在一定程度上影响脑卒中患者的肢体功能和社会生活能力的恢复。LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188介入治疗网

发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%,卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰)

患病率：卒中后3个月时,PSD患病率为54%，其中重度抑郁的患病率为23%;12个月时PSD患病率为55%，其中重度抑郁的患病率为14%（芬兰）张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65

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发病机制卒中后抑郁的发病机制尚不明，目前认为有三种:

1、抑郁症状是脑部病变的直接结果，大多数学者认为大脑损伤的不对称性对卒中后抑郁的发生有影响；

2、患者对身体瘫痪等的心理因素是刺激抑郁发生的原因；

3、卒中诱发内源性抑郁。目前主要有两种学说：生物学基础:原发性内源性机制学说心理学机制:反应性机制学说介入治疗网临床表现

1、情绪的控制能力差，常常情绪外露，抑郁以轻中度为主，以自我为中心，行为表现为惰性较强，意志力减退。2、焦虑、躯体化、易动感情、易激惹症状较明显。3、抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻较少。

4、患者遇亲人探视时更加情绪激动。5、患者突然出现对功能训练的拒绝和不合作，甚至拒绝饮水和饮食，有的患者会出现自杀。

介入治疗网卒中后抑郁快速识别流程介入治疗网三、卒中后认知功能损害介入治疗网

认知障碍的定义

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。

认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。认知障碍的症状：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、记忆障碍、智能障碍。介入治疗网

发病率急性缺血性幕上卒中后1月时认知障碍的发生率为61％，6个月时仍有37％患者遗留认知缺损。而应用较详细的神经心理学测试，有35.2%患者存在较明显的认知障碍。介入治疗网

危害性是卒中的不利预后因素

1、除了运动、感觉等生理功能外，认知功能也是预测卒中治疗与康复效果的重要因素。

2、认知障碍具有重要的功能后果，即影响功能恢复。

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早期认知检查的目的（1）确定有无认知功能障碍（2）确定认知综合征的特点（3）协助病变的定位（4）指导认知训练及疗效观察（5）预测功能的预后介入治疗网介入治疗网非遗忘型轻度认知功能损害

病史和体检危险因素识别神经心理学测查神经影像学检查其他辅助检查认知功能正常轻度认知功能损害痴呆阿尔茨海默病血管性痴呆混合性痴呆其他痴呆遗忘型轻度认知功能损害随访、追踪、完善诊断血管性认知功能障碍的诊断思路《中国防治认知功能障碍专家共识》2005年10月26日介入治疗网

常用的认知评定量表智能状态问卷（MSQ）(2)简易智能量表(简易精神状态检查)（MMSE）(3）智力状态简短测试（STMS）(4）长谷川式简易智能量表（HDS）及其修订版（HDS—R）、老年能力筛选量表（CCSE）、老年认知评价问卷（ECAQ）等介入治疗网介入治疗网

画钟试验

徒手画钟表是一复杂的行为活动，除了空间构造技巧外，尚需很多知识功能参与，涉及记忆、注意、抽象思维、设计、布局安排、运用、数字、计算、时间和空间定向概念、运作的顺序等多种认知功能。操作更简单、省时，也更易被患者所接受。而MMSE中测验年、月、日和简单计算的粗浅内容，常为学识和社会地位较高的患者感到受侮辱而拒绝回答和合作。

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（1）方法：要求患者画一表盘面，并把表示时间的数目字写在正确的位置，待患者画一圆并添完数字后，再命患者画上大小或分时针，把时间指到2点45分等。

（2）记分：画钟试验虽有多种评定方法，但以“0－4分法”简单、敏感和易行，其痴呆确诊率可达75%，因痴呆患者常不可能完整无缺地画一钟表盘面。

①画一封闭的圆1分

②数目字位置正确1分

③12个数目字无遗漏1分

④分时针位置正确1分

介入治疗网画钟试验—2:45正常中度认知功能障碍轻度认知功能障碍重度认知功能障碍介入治疗网四、脑血管性痴呆介入治疗网

脑血管性痴呆是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中占10%～50%。根据Babra等的研究，卒中后3个月大约有30%的患者发生痴呆。一次卒中发作会使痴呆发生的危险性增加4-12倍。

介入治疗网病理生理机制

局灶性缺血性损害:1、白质病变2、其它与缺血有关的因子:不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织的病理改变3、功能因素:梗死产生的局部和远处的功能损害

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脑血管性痴呆的神经病理研究灌流分界区梗死腔隙性梗死颗粒状萎缩皮质下白质脑病不完全性梗死性坏死和神经胶质细胞的增生血管损害的类型介入治疗网临床表现

早期表现为类似神经衰弱症状，情感脆弱。随后出现近记忆障碍，尤以人名及数字的记忆缺损为著。晚期出现强制性哭笑，情感淡漠及痴呆等。在卒中发作后或疾病晚期、痴呆严重时可出现人格改变,患者变得自私、挥霍、幼稚、懒散、性欲亢进，甚至出现违纪行为等。病程常呈现跳跃性加剧和不完全缓慢的波动性特点。介入治疗网介入治疗网

脑血管性痴呆诊断

脑血管性痴呆诊断的最基本要素：①痴呆症状②病史，临床检查和脑影像学检查证实有脑血管疾病③两者必须有相关性

介入治疗网脑影像学检查

在脑血管性痴呆诊断中的应用虽然对脑血管性痴呆来说，还没有具有诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查结果，但如CT或MRI检查无脑血管病发现，则基本上否定脑血管性痴呆的诊断，成为AD和脑血管性痴呆鉴别的有力依据。作为考虑诊断脑血管性痴呆的依据，脑影像学检查显示的局部解剖结构的损害及严重度至少达到一定的标准。介入治疗网脑血管性痴呆的诊断标准介入治疗网

临床诊断可能(1)痴呆:认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害(定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能)。这些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起。(2)脑血管病:常有高血压和躯体其他部位动脉硬化的证据，有反复发作的短暂脑供血不足或卒中史；神经病学检查有局灶性体征，与卒中一致(不管有无卒中史)；脑部影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，以