MDR时代院内感染的诊疗思路-1

回本溯源，从容应对:

MDR时代院内感染的诊疗思路细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12我国耐药形式严峻我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329回本溯源:诊疗感染性疾病的立足点1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.患者药物细菌挽救生命从容应对，挽救生命:

始终从三个角度考虑临床治疗方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.细菌-患者：是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否依循PK/PD的原理用药关注一：是否危及生命关注二：是否存在MDR感染风险关注三：是否依循PK/PD的原理用药“三个关注”MDR时代，院内感染核心诊疗思路HAP患者风险评估

根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床常用评分标准评分标准PSI1CURB-652年代19972003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症5项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压和患者年龄优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施HAP患者风险评估

根据患者临床表现/体征，评估是否为重症肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率≥30次/min动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)<300，需行机械通气治疗动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗起始经验性广谱治疗1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.NiedermanMS.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:452–4573.蔡少华.中国药物应用与监测.2007;2:1-412定向窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗起始充分治疗显著降低患者病死率病死率LunaCMetal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=521999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例时间(天)P<0.001百分比P=0.009n=147n=345n=147n=345关注一：是否危及生命关注二：是否存在MDR感染风险关注三：是否依循PK/PD的原理用药“三个关注”MDR时代，院内感染核心诊疗思路MDR致病菌感染危害严重一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22ATS指南：

MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键ATS指南：是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎MDR肺炎的主要危险因素近90天内使用抗菌药物治疗住院时间≥5天社区/医院科室中抗菌药物耐药率高伴有HCAP危险因素近90天内，住院时间≥2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗(包括抗菌药物)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗IDSA指南

MDR感染风险是调整经验性治疗方案的关键FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素VRE：早期加用利奈唑胺或达托霉素ESBLs：早期使用碳青霉烯类药物KPCs：早期使用多粘菌素E或替加环素2010年IDSA粒缺发热指南中对高风险患者推荐碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦单药治疗若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物产ESBL肠杆菌、铜绿假单

胞菌、不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以肠杆菌最为常见，其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌数据来自2010年CHINET耐药监测结果我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌**在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329产ESBL肠杆菌感染高危因素-1参数ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值近期使用抗菌药物24(64.9)50(42.0)0.015头孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001青霉素8(21.6)8(6.7)0.025医院获得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒细胞减少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手术治疗2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制剂18(48.6)69(58.0)0.318中心静脉插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重症脓毒血症15(40.5)32(26.9)0.114研究显示：医院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析，评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后产ESBL肠杆菌感染高危因素-2参数病例组(n=91)对照组(n=91)OR(95%CI)P值住院时间>14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)<0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)<0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)<0.001中心静脉内插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)<0.001机械通气15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)<0.001既往抗菌治疗58(63.7)16(17.6)——<0.001研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316一项回顾性、病例对照研究，评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气1.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.2.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316产ESBL肠杆菌感染的高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-1参数非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04既往使用抗菌药物14(56)24(100)——<0.001抗菌药物数量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心静脉插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-2参数病例组(n=63)对照组(n=63)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量2.6±1.51.8±1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵袭性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123一项回顾性、病例对照研究，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEII评分达24分)1.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.2.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数MDR铜绿假单胞菌(n=40)对照组(n=212)OR(95%CI)P值化疗13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮质激素治疗19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒细胞计数<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身营养14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001住院时间41±2320±29——<0.001中心静脉插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001机械通气21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001经鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001既往接受抗菌治疗31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.001TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.一项回顾性病例对照研究，评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(>20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素25细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重耐药G-菌感染高危因素汇总针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？MDR致病菌感染推导路线图

（依据高危因素）患者存在以下高危因素：住院时间≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞<500;住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长>15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI核心目标：挽救生命针对可能的致病菌，结合临床表现能单药的就单药，单药无法解决问题的，选择有协同作用的药物联合治疗

MDR感染治疗原则产ESBL肠杆菌感染：首选碳青霉烯

产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自Mohnarin2009年度报