他汀的临床应用

他汀的临床应用他汀的临床应用他汀与动脉粥样硬化他汀的临床适应症指南与实践他汀与动脉粥样硬化LDL-C进入内皮下粥样斑块的形成斑块破裂，血栓形成，引发事件RobertsWC.AmJCardiol,1996,78:377-378.

这是一类神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病病人，要充分使用他汀！

－－美国心脏病学杂志主编RobertsWC动脉粥样硬化——伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.动脉粥样硬化:进展性系统性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL-C和TGHDL-C损伤进程斑块稳定性

脂质核心

氧化反应

炎症反应

泡沫细胞形成抑制免疫反应

C-反应蛋白

炎性细胞因子炎症/免疫激活他汀的抗动脉粥样硬化和

血管保护作用恢复内皮功能

NO产生

抗氧化作用

补体损伤

内皮细胞迁移损伤开始后的修复LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.对冠状动脉粥样硬化的共识ACS患者常有多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症广泛存在不稳定斑块或“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块。除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命循证医学典范---降脂治疗循证历程特定的高危患者群的研究 –ACS，老年人，糖尿病，高血压

不同降脂幅度之间的比较

–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL更加积极的治疗，证实更低治疗目标可更多获益20042006REVERSALASTEROIDSPARCL针对斑块体积变化的研究，证实了他汀可以阻止甚至逆转斑块进展TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。他汀的临床应用他汀与冠心病他汀与糖尿病/慢性肾脏疾病他汀与缺血性卒中/短暂脑缺血发作他汀与其他临床情况他汀与高血压他汀与冠心病虚线为平均值95%可信区间的上限和下限StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL研究20151050-5-10-15-80-70-60-50-40-30-20-1001020%LDL-C改变动脉粥样硬化斑块改变.mm3两个治疗组(阿托伐他汀，普伐他汀，N=502)

OptimalLow-DensityLipoproteinIs50to70mg/dl

LowerIsBetterandPhysiologicallyNormal

JAmCollCardiol2004;43:2142–6.

OptimalLow-DensityLipoproteinIs50to70mg/dl

LowerIsBetterandPhysiologicallyNormalJAmCollCardiol2004;43:2142–6.

ANewWaveofEvidencefromClinicalTrials：强化降脂已成趋势－－获益更多StephenD.etal.CurrentOpinioninLipidology2006;17:626–630死亡/MI/UA/血管重建/卒中CV死亡/MI/卒中/ACS死亡/MI/心脏骤停主要心血管事件主要终点↓16%（P=0.005)2.095vs.62普伐他汀40mgvs.阿托伐他汀80mgACS4162PROVE-IT↓11%（P=0.14)2.081vs.66辛伐他汀安慰剂20mgvs.40/80mgACS4497AtoZ↓11%（P=0.07）4.8104VS.81辛伐他汀20mgvs.阿托伐他汀80mgMI8888IDEAL↓22％（P<0.001)4.9101vs.77阿托伐他汀10mgvs.80mgMI或心绞痛和血管重建，LDL-C130-250mg/dl10001TNT结果平均随访时间（年）治疗后LDL-C水平（mg/dl)治疗人群特点入选人数试验稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病多种危险因素，未来10年AMI/CHD死亡风险＞20％冠心病及其等危症(高危)极高危人群的定义中国血脂指南定义缺血性心血管病合并:

急性冠脉综合征糖尿病美国NCEPATPIII定义心血管病合并:

多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素(特别是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征

治疗目标：LDL-CLDL-C靶目标值LDL-C靶目标幅度极高危患者可选70mg/dL(1.8mmol/L)>40%高危患者100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中等高危130mg/dL(3.4mmol/L)可选100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%他汀与糖尿病/CKD

%CHD危险上升

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15

收缩压

of10mmHg 15HbA1c

水平

of1% 11

吸烟也是导致CHD危险的主要因素TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据显示有必要降低LDL-C，以减少糖尿病患者的CHD危险。

血糖控制对于减少微血管并发症的危险也非常重要。

UKPDS

STUDY:

LDL-C是糖尿病最重要的CHD危险因素AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年的心血管死亡率糖尿病

非糖尿病总胆固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160MRFITSTUDY:

糖尿病胆固醇水平与心血管死亡

HaffnerSM,LehtoS,Rönnemetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率

糖尿病患者，心梗病史（n=169）无糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，无心梗病史（n=890）无糖尿病，无心梗病史（n=1304）冠心病等危症：糖尿病7年无糖尿病患者n=1373，糖尿病患者n=1059，随访7年有糖尿病无心梗史患者与无糖尿病有心梗史患者生存率相似强化降糖的困惑合并CKD的患者，心血管事件风险更高CKD亚组时间(年)0.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例*0.15CKD患者(n=3107)eGFR正常患者(n=6549)*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中P<0.000131.9%RR23

4

5610ShepherdJetal.JAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.肾功能与心血管事件风险密切相关GoASetal.NEnglJMed.2004;351:1296-1305.KaiserPermanente肾脏注册研究,n=1,120,295名年龄

20岁的成年人，中位随访时间2.84年CKD亚组标化年龄后的事件发生率(/100人/年)全因死亡 心血管事件 任何原因住院事件总计51,424 事件总计139,011 事件总计554,651eGFR(mL/min/1.73m2)≥6045-5930-44<1515-291614121086420≥6045-5930-44<1515-294035302520151050≥6045-5930-44<1515-29160140120100806040200

糖尿病他汀治疗的荟萃分析14个他汀临床研究:18686例糖尿病患者,平均随访3.4年。结果：LDL-C每降1mmol/L：全因死亡减少9%（P=0.02) 血管性死亡减少13%（P=0.001) 非血管性死亡无显著变化。LDL-C每降1mmol/L：主要血管事件减少21%心梗或冠脉死亡减少22%

冠脉血管重建需求减少25%

卒中减少21%。每治疗1000例糖尿病患者，可挽救42个生命。

Lancet.2008Jan12;371(9607):117-25.

CARDS：2型糖尿病患者一级预防入选患者（n=2838）:在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C≤4.14mmol/L

(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75岁立普妥®10mg/天安慰剂304个主要终点事件随机主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.CARDS:主要终点事件相对危险降低37%(95%CI:17-52)

年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰剂14281410安慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积风险(%)051015012344.75P=0.001CARDSSTUDY:subgroupanalysis

3.8%主要心血管事件绝对风险3.0%立普妥®10mg安慰剂2744名检测了肾功能967名：eGFR<60mL/min/1.73/m2

立普妥®10mgVS安慰剂平均随访3.9年来自2007年第67届ADA的数据TNTSTUDY:

subgroupanalysis1501名CHD合并2型糖尿病其中1431名检查了肾功能546名符合慢性肾脏疾病立普妥®80mgVS.10mg平均随访4.9年

35%主要心血管事件相对风险10%立普妥®80mg立普妥®10mg来自2007年第67届ADA的数据GREACE肾功能分析：－6－3036912未使用他汀（n=704）其他他汀（n=97）立普妥®（n=783）-5.2％4.9％12％肌酐清除率变化百分比％P<0.0001P<0.0001P=0.003VGAthyros,etal.JClinPathol.2004;57:728-734.稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年立普妥®10-80mg（平均24mg）vs.常规治疗（可能使用其他他汀）立普妥10mg(n=1,505)立普妥80mg(n=1,602)*包括肾功能正常和轻度受损（2期）的患者基线CKD患者

(MDRDeGFR<60mL/min/1.73m2)立普妥10mg(n=3,324)立普妥80mg(n=3,225)基线eGFR正常患者(MDRDeGFR

60mL/min/1.73m2*)ShepherdJetal.JAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.中位随访时间5.0年CKD亚组TNT研究-CKD亚组：有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL

(6.8mmol/L)肾功能数据完整9,656名患者1.MDRD公式：GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×[年龄（岁）]－0.203×[0.74（若为女性）]2.Cockcrft-Gault公式GFR=[（140-年龄）×体重×0.85（若为女性）]/[72×血肌酐（mg/dL）]，但是Cockcroft-Gault公式通常会低估肾小球滤过率。TNT－CKD亚组研究：eGFR正常患者相对风险↓15%

P=0.0490.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例0.15eGFR正常患者立普妥10mgCKD患者立普妥80mg组CKD患者立普妥10mg组eGFR正常患者立普妥80mgShepherdJetal.JAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.CKD亚组P=0.00030123456RR32%561/65498.6%351/310711.3%TNT研究：治疗他汀显著改善肾功能

MDRD评估法(mL/min/1.73m2)

Cockcroft-Gault公式评估(mL/min)

P<0.0001(

5.6%)(

8.4%)P<0.0001(

1.2%)(

3.3%)02468与基线相比的变化(mL/min)立普妥10mg(n=3977)立普妥80mg(n=3988)10eGFR立普妥说明书指出：对于肾功能不全的患者，服用立普妥时无需调整剂量ShepherdJ.etal.ClinJAmSocNephrol2:1131-1139,20074D：合并终末期肾病的2型糖尿病患者

不能从他汀治疗中获益安慰剂立普妥（20mg/d）WannerC,etal.NEnglJMed2005;353:238-48.60504030201000213456时间年主要终点累积发生率％(p=0.37)8%单中心、随机、开放性研究接受透析治疗的2型糖尿病患者，N=1255立普妥20mg/日vs

安慰剂，随访4年4D的启示：

……对于已经接受透析治疗的终末期肾病患者，阿托伐他汀已经很难降低患者的心血管事件。因此，对于慢性肾脏疾病患者，应该尽早他汀干预。WannerC,etal.NEnglJMed2005;353:238-48.2型糖尿病患者血脂异常的特点血清甘油三酯水平升高HDL-胆固醇水平降低小而密LDL颗粒增多LDL-胆固醇水平通常正常或轻度升高中国成人血脂异常防治指南（2007）

糖尿病:

LDL-C应<100mg/dL(2.59mmol/L)

糖尿病合并冠心病为极高危:LDL-C应<80mg/dL(2.07mmol/L)

无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C<2.59mmol/L(100mm/dl)时,是否起用降LDL-C药必须由临床判断中华心血管病杂志2007;35(5):390-419LDL-C作为首要治疗目标：首选他汀指南一致推荐：

糖尿病患者要积极降低LDL-C水平NCEPATPⅢ1

（2004）ADA2

（2008）中国成人血脂异常防治指南3首要目标LDL-CLDL-CLDL-C次要目标非LDL-CHDL-C--第三目标--TG--1. GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2. ADA.DiabetesCare.2007;30:S4-S41.中华心血管杂志2007;35(5):390-4192009ACC/ADA共识：强化血脂控制力度危险程度目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高危患者包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史他汀与缺血性卒中/TIA总胆固醇* 对研究、年龄、性别、DBP、CAD和

种族mmol/L4.55.05.56.06.5175200225250mg/dL1.21.00.8前瞻性观察研究：45个前瞻性队列研究共包括450,000个体平均随访16年13,397次卒中事件流行病学研究－胆固醇水平与卒中风险关系不明确AdaptedfromProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.1995;346:1647-1653.校正的卒中发生率从病理学看,缺血性脑卒中与冠心病有相似--动脉粥样硬化胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关胆固醇与冠心病关系明确胆固醇与卒中相关吗?流行病学的资料未提示总胆固醇升高与卒中之间的相关性研究对象不代表典型的卒中高危人群:研究人群重点在CAD,而卒中人 群的发病年龄远大于CAD,这些高危人群在卒中发生前可能因MI死亡研究中对危险因素进行干预,降低了卒中发病率只分析总体事件,卒中未分型,掩盖阳性结果胆固醇水平与缺血性卒中相关IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后4.55.05.56.06.50.81.01.21.4危险比率(mmol/L)总胆固醇水平IntJEpidemiol.2003;32:563-572在冠心病人群中，随着TC水平的增高，缺血性卒中的危险也增加TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加25％。亚太地区的29个前瞻性研究荟萃分析中国LDL-C水平与缺血性心脑血管病有关赵冬,中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用《心脏病学实践2004-规范化治疗》15-25页012345<6060-7980-99100-119120-139140-159160-179>=180总心血管病事件

AdaptedwithpermissionfromAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALSOVERALL(95%confidenceinterval)0.79(0.73-0.85)OddsRatios(95%CI)Trials0.20.40.60.81.01.21.4他汀更好对照更好他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性26试项临床验，包括97981病人的荟萃分析他汀实验：降低LDL-C水平,卒中风险降低AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.Oddsratios,non–log-scale1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55不同组LDL-C降低的幅度(%)SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危险性降低15.6%21(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83(5.8%)阿托伐他汀n(%)0.52(0.31,0.89)39(2.8%)脑卒中0.69(0.41,1.16)34(2.4%)冠脉血管重建0.64(0.45,0.91)77(5.5%)急性冠脉事件0.63(0.48,0.83)P=0.001127(9.0%)主要终点危险性比率(CI)安慰剂n(%)事件.2.4.6.811.2阿托伐他汀更好

安慰剂更好ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.CARDS:立普妥降低糖尿病卒中风险48%JUPITERJustificationfortheUseofstatinsinPrimaryprevention:anInterventionTrialEvaluatingRosuvastatinRidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207研究背景将近一半的心血管事件发生在现在看似健康、LDL-C水平正常或低于正常的个体。高敏CRP预测心血管疾病的作用独立于LDL-C水平。CRP水平升高导致心血管(CV)风险升高、但根据当前治疗指南不符合降脂治疗指征的个体。伴随着筛查技术的改进，有必要明确采用降脂药物来降低心血管事件风险的作用。RidkerPM.NewEnglJMed2002;347:1557–1565JUPITER–研究设计血脂CRP耐受性血脂CRP耐受性HbA1C安慰剂导入

1

–6

2

–43

04

13结束

6-每个月随访:

周数:随机化

血脂CRP耐受性瑞舒伐他汀20mg(n=8901)安慰剂(n=8901)导入/

入选资格既往无CAD病史

男性≥50岁女性≥60岁LDL-C<130mg/dLCRP≥2.0mg/LCAD=冠状动脉疾病；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；CRP=C反应蛋白；HbA1c=糖基化血红蛋白

中位随访时间1.9年RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207hsCRP(mg/L)LDL(mg/dL)Months012243648TG(mg/dL)HDL(mg/dL)MonthsJUPITEREffectsofrosuvastatin20mgonLDL,HDL,TG,andhsCRPLDLdecrease50percentat12months

hsCRPdecrease37percentat12monthsHDLincrease4percentat12monthsTGdecrease17percentat12months

RidkeretalNEJM2008JUPITERIndividualComponentsofthePrimaryEndpoint

*NonfatalMI,nonfatalstroke,revascularization,unstableangina,CVdeathEndpoint Rosuvastatin Placebo HR 95%CI P

PrimaryEndpoint* 142 251 0.56 0.46-0.69 <0.00001Non-fatalMI 22 62 0.35 0.22-0.58 <0.00001 AnyMI 31 68 0.46 0.30-0.70 <0.0002Non-fatalStroke 30 58 0.52 0.33-0.80 0.003 AnyStroke 33 64 0.52 0.34-0.79 0.002RevascularizationorUnstableAngina 76 143 0.53 0.40-0.70 <0.00001MI,Stroke,CVDeath 83 157 0.53 0.40-0.69 <0.00001

RidkeretalNEJM2008辛伐他汀

(10,269)安慰剂(10,267)类型缺血性卒中290409出血性卒中5153未知类型103134严重程度致死性96119重度4251中度107155轻度138189未知6171所有卒中444(4.3%)585(5.7%)HPS:辛伐他汀降低卒中的发生Riskratioand95%CI他汀更好安慰剂更好25%

2P<0.000010.60.81.01.21.40.4HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.ReprintedwithpermissionfromElsevierScience.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.* P<.05.*辛伐他汀安慰剂10.44.83.210.3024681012已有脑血管病史

n=3280无脑血管病史

n=17,256Incidenceofstroke(%)Nevents=169Nevents=275Nevents=170Nevents=415HPS：

未显示辛伐他汀40mg/日能够预防再发卒中既往他汀研究入选患者中有脑卒中史者极少试验N有卒中/TIA病史(n)有卒中/TIA病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP†19,768553‡2.8HPS20,536328015.7有脑血管病史的患者†来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据‡由百分比计算得出TIA：短暂脑缺血发作；PPP：普伐他汀研究综合分析TNT：LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;ASCOT-LLA:SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;PPP:

ByingtonRPetal.Circulation.2001;103:387-392;HPS:

HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.Stroke

Preventionby

AggressiveReductionin

CholesterolLevels积极降胆固醇预防卒中再发Science30,Nature29IF44双盲阶段全球205个中心6个月内确诊过卒中/TIA无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰剂TIA＝短暂性脑缺血；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白胆固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559SPARCL：研究设计入选患者n＝4,731主要终点首次发生致死或非致死脑卒中的时间基线特征年龄（年）63.062.5男性（%）60.359.0正在吸烟（%）19.119.3SBP/DBP,mmHg139/82138/81入选时事件（%）

TIA29.931.8卒中70.068.2

缺血性96.396.7

出血性2.73.0

其它0.90.4高血压（%）62.461.4糖尿病（%）16.716.9颈动脉狭窄（%）20.921.7阿托伐他汀安慰剂TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559随访期间LDL-C变化基线LDL-C：～133mg/d平均LDL-C(mg/dl)10080401月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束安慰剂＝129mg/dl阿托伐他汀＝73mg/dl治疗后平均LDL-C水平：TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559随访期间平均血脂水平阿托伐他汀组LDL-C、TC、TG水平均低于安慰剂组，HDL-C水平高于安慰剂组LDL-CHDL-CTCTG阿托伐他汀安慰剂250200150100500mg/dl72.9*128.552.1†51147.2*208.4111.5*145与安慰剂相比P<0。001†与安慰剂相比P=0.006TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559主要终点：再发致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整16％RRTheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559次要终点：再发卒中或TIA25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀23％RR调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559

结论

SPARCL：阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559他汀通过减轻颈动脉粥样硬化,减少卒中IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄血管闭塞12345脑动脉粥样硬化的临床分期《他汀类药物预防缺血性卒中/

TIA的中国专家建议》

中华内科杂志2007,46;1:81-83.

《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议-06》

1、血脂异常是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一,其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA风险增加。降低胆固醇治疗是减少卒中的有效手段之一，应引起医生的足够重视。

2、胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者，推荐他汀药物治疗，通过他汀药物调脂外的机制，减少卒中/TIA的风险。《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议08》

1、针对缺血性卒中或TIA的一级预防人群，胆固醇应常规检测，如果LDL-C水平＞150mg/dl(3.9mmol/L)，应进行生活方式改善(IIIC),并启动他汀治疗。(IA).2、对于胆固醇水平正常伴有颅内和(或)颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐启动他汀治疗以减少缺血性卒中或TIA的发生危险(IA)。

《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议08》3、有缺血性卒中或/TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C〉2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,或LDL-C水平下降30－40％(IA)。4、对于有颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或有动脉源性栓塞证(IIa)，伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/糖尿病/未戒断吸烟/代谢综合症之一者）无论血脂水平是否升高，推荐强化他汀治疗，应将LDL-C降低至2.1mmol/L(80mg/dl)以下或LDL-C下降幅度40%以上(IA)。《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》缺血性卒中/TIA患者应根据基线LDL-C水平和目标值,建议早期选用合适的他汀种类和剂量治疗。有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上,使LDL-C水平长期控制在目标值内,能够更有效地地减少卒中/TIA的风险。《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》现有证据表明,对于冠心病患者或冠心病风险人群中,他汀治疗未明显增加脑出血风险现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的

他汀治疗前及治疗中,应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(供参考:ALT>正常上限3倍,CK>正常上限5倍,停药观察)他汀的临床应用（其他）他汀与心衰他汀与主动脉瓣疾病他汀与房颤他汀的围手术期应用CORONA：研究设计NEnglJMed2007;357多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究入选患者(n=5011)年龄≥60岁由缺血性病因所致的慢性症状性收缩性心力衰竭射血分数≤0.40（NYHAⅢ和Ⅳ级）或≤0.35（NYHA分级Ⅱ级）

随机分组2-4周安慰剂单盲治疗评价顺应性瑞舒伐他汀10mg/d（n=2514）安慰剂（n=2497）随访36个月主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中次要终点：全因死亡、任何冠脉事件、心血管死亡和住院RosuvastatininOlderPatientswithSystolicHeartFailure.Nengljmed2007,357;22:2248-2261.CORONA瑞舒伐他汀

LDL-C45%,CRP37.1%,升高HDL-C2mg/dL，但未能显著减少主要终点事件06

241218363001052015302535P=0.12（％）患者安慰剂瑞舒伐他汀月8%主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中RosuvastatininOlderPatientswithSystolicHeartFailure.Nengljmed2007,357;22:2248-2261.Kaplan-MeierCurveforTimetoAll-CauseDeath瑞苏伐他汀(10mg/d)安慰剂4574patientswithchronicheartfailurewerefollowedupforamediandurationof3.9years.GISSI-HFstudy:Kaplan-MeierCurveforTimetoDeathorAdmissionforCVReasons安慰剂瑞苏伐他汀(10mg/d)GISSI-HFstudy:RR26%TNT研究：既往有心衰病史的冠心病患者054321605151020年既往有CHF史的患者立普妥10mg(n=404)17.3%立普妥80mg(n=377)10.6%HR0.59所有患者因充血性心力衰竭住院的患者(%)立普妥10mg(n=5006)立普妥80mg(n=4995)KhushKKetal.Circulation.2007;115:576-583.慢性心衰分析P=0.012P=0.008RR41%SEASSTUDY多中心随机双盲、安慰剂对照临床试验1873例无症状轻、中度主动脉瓣狭窄患者治疗组944例（辛伐他汀40mg/d+依泽替麦10mg/d）对照组929例（安慰剂）平均随访52个月Designandbaselinecharacteristicsofthesimvastatinandezetimibeinaorticstenosis(SEAS)study.AmJCardiol.2007;99(7):970-3.SEAS:主动脉瓣事件YearsinStudyIntentiontoTreatPopulation安慰剂01234501020304050Hazardratio:0.97(0.83~1.14)p=0.73PatientsWithFirstEvent(%)依泽麦布/辛伐他汀10/40mgARMYDA系列研究：患者人群干预措施主要终点结果P值ARMYDA-11稳定型心绞痛（n=153）PCI术前7天开始阿托伐40mg/dvs.安慰剂心肌梗死（定义为CK-MB超过正常上限2倍）5%vs.18%0.025ARMYDA-32择期体外循环下心脏手术（n=200）术前7天开始阿托伐40mg/dvs.安慰剂术后发生房颤↓61%（RR）0.017ARMYDA-ACS3ACS（n=171）PCI术前12-24小时阿托伐80/40mg/dvs.安慰剂，术后均阿托伐40mg/d术后1个月主要心血管不良事件↓88%（RR）0.004ARMYDA-RECAPTURE?长期使用他汀患者，PCI术前12-24小时阿托伐80/40mg/dvs.安慰剂，术后均阿托伐40mg/d术后1个月主要心血管不良事件38%%显著PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-6