呼吸门诊AECOPD慢阻肺急性加重的早期诊断和管理

呼吸门诊AECOPD慢阻肺急性加重的早期诊断和管理459.221,0222017/04/17-2018/04/16仅供医疗专业人士参考慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测目录慢阻肺急性加重的门诊管理慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测目录慢阻肺急性加重的门诊管理AECOPD意义及影响1GOLD20172慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志2014;34(1):1-111降低患者生活质量2症状及肺功能常需要数周才能恢复3加速肺功能下降4死亡率高，特别是住院患者5

高社会经济成本急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差，3年死亡率约为50%1我国调查,慢阻肺患者每年约发生0.5-3.5次的急性加重，急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。国内研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币2慢阻肺急性加重的影响频繁急性加重伴随肺功能的不断下降

HanselT,BarnesP.Lancet2009;374:744-55.HospitalizedExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:RiskFactorsandOutcomesintheECLIPSECohort.Chest.2014Oct30.急性加重能增加COPD患者的三年死亡率和住院负担。COPD非住院率生存率ECLIPSE研究：前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明显高于未发生急性加重的患者，其非住院时间明显少于后者。一项观察性队列研究随访了2138例COPD患者，观察在3年期间因急性加重需住院的发生率、风险因素和死亡率，其中670例患者共出现1452次需住院的急性加重，且因急性加重住院的患者死亡风险更高（P<0.001)HospitalizedExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:RiskFactorsandOutcomesintheECLIPSECohort.Chest.2014Oct30.不同GOLD分级的病人，前一年急性加重对其三年生存率的影响。COPD急性加重的影响频繁急性加重发作的患者生活治疗较低炎症增加疾病进展更快住院风险增加死亡率升高急性加重再发风险增加QureshiH,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations:latestevidenceandclinicalimplications.TherAdvChronicDis,2014Sep;5(5):212-27.慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测目录慢阻肺急性加重的门诊管理AECOPD患者肺功能损害超出日常变异肺功能时间（天）稳定期正常波动可能定义为急性加重的肺功能下降水平GOLD2017慢阻肺急性加重定义：呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。完全依赖于临床表现，无客观标准临床排除性诊断COPD及AECOPD的认知诊断不足AECOPD早期诊断治疗疗效优于晚期治疗AECOPD诊断特点BastinAJ,etal.ChronRespirDis.2010;7(2):91-97入院前未诊断为慢阻肺入院前已诊断为慢阻肺首次因急性加重住院患者入院前的诊断情况（英国）一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料，其中14例患者在入院前并未诊断为COPD，而此次入院被诊断为COPD。MohanA,etal.CurrOpinPulmMed.2014;20(2):146-52超过50%的慢阻肺急性加重未被报告，而这些事件可产生严重的不良临床后果。14未选择就诊选择就诊唐永江等。中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（3）：233-236咳嗽、咳痰、呼吸困难等无明显症状根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下：我国西部农村慢阻肺患者诊治现状：AECOPD早期诊断治疗疗效更佳AmJRespirCritCareMed.200415;169(12):1298-303越早就诊治疗，AECOPD症状恢复时间越短；开始治疗时间每延迟1天，恢复时间延长0.42天(P<0.001)症状恢复时间（天）开始AE和开始治疗的时间间隔（天）研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。

GOLD指南(2017)无明确分级标准AECOPD的评价基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗-GOLD20175.1AECOPD评估：病史COPD气道受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前的治疗方法既往机械通气使用情况5.2AECOPD评估：体征辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展血流动力学不稳定意识障碍实验室检查脉氧计-诊断呼衰胸片-鉴别诊断心电图-诊断合并的心脏疾病全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞增多脓痰-经验性抗生素的指征生化异常-AECOPD或合并症导致评估分级GOLD20175.3AECOPD入院的潜在指征COPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度COPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效5.6收住ICU的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（PaO2<

5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧疗或无创通气无效.需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要使用升压药-GOLD2017非住院住院自己处理门诊普通住院ICU没有统一的AECOPD分级标准大部分根据医疗资源使用分级根据医疗资源使用分级的缺陷：医生决定这些医疗处理的依据是未知的易受各地医疗资源多少影响，各地差异大描述性的分级方法，缺乏客观标准及精确性，对医生诊疗具体病人无很大帮助-EurRespirJ2007;29:1224–1238-ProcAmThoracSocVol4.pp597–601,2007-INTJTUBERCLUNGDIS2011;15(5):680–686roc-AmJRespirCritCareMedVol185,Iss.11,1218–1224,2012AECOPD目前分级方法的不足

EXACT-PRO量表-Chest.2011Jun;139(6):1388-94.-AmJRespirCritCareMed.2011Feb1;183(3):323-9.14项BreathlesstodayHowbreathlesstodayShortofbreathwithpersonalcareShortofbreathwithindooractivityShortofbreathwithoutdooractivityCoughtodayMucuswhencoughingChestcongestedChestdiscomfortChesttightDifficultywithmucusWeak/tiredSleepdisturbedScared/worried总分：0-100分分值越高AECOPD越重（仍在不断修订和验证中）AECOPD时的ECXACT评分高于稳定期COPDAECOPD时患者ECXACT评分随病程的改变慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级1.CelliBR,etal.ATS／ERSTaskForce．StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD：asummaryoftheATS／ERSpositionpaper[J]．EurRespirJ，2004，23：932-946．2004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级I级（门诊治疗）II级（普通病房治疗）III级（入住ICU治疗）合并症情况+++++++急性发作频率+++++++慢阻肺严重程度轻度/中度中度/重度重度血流动力学稳定稳定稳定/不稳定使用辅助呼吸肌，气促不存在+++++初始治疗后症状持续存在否++++++:不可能存在；++可能存在；+++：很可能存在病史患者状况慢性阻塞性肺疾病急性加重——I级

门诊治疗患者教育检查吸入技术支扩剂SABA和/或LAMA，可考虑加用LABA激素泼尼松30-40mg，口服，10-14d；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗SABA：Ashort-actingbeta2-agonist，短效β2受体激动剂LAMA：long-actingantimuscarinicagent，长效抗胆碱能药物LABA：long-acting

beta2-agonist，长效β2受体激动剂1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重——II级/III级病房治疗

普通病房ICU病房1.氧疗/机械通气2.支扩剂呼吸机治疗者，进行定量雾化吸入3.糖皮质激素根据患者耐受程度选择激素给药方式考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素4.抗菌药物1.氧疗2.支扩剂

3.糖皮质激素加用糖皮质激素4.抗菌药物5.考虑无创通气1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测目录慢阻肺急性加重的门诊管理缓解症状提高运动耐力改善健康状况减轻症状降低风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2013最大程度降低当前急性加重的影响慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标预防可能发生的急性加重稳定期COPD管理

治疗目标-GOLD2016AECOPD

治疗目标预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率预防可能发生的急性加重最大程度降低当前急性加重的影响AECOPD预测因素表型预测量表预测生物学标志物预测COPD频繁急性加重表型COPD分为四种表型1-2：合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重COPD-哮喘重叠综合征以肺气肿为主的频繁急性加重以慢性支气管炎为主的频繁急性加重频繁急性加重表型患者预后更差2。PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121;MiravitllesMet,alTreatmentofCOPDbyclinicalphenotypesEurRespirJ,2013,41(6):1252-56既往急性加重的预测作用-ECLIPSE研究HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2010;363:1128-1138HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2010;363:1128-1138急性加重的未来风险Exacerbationsinfollowingyear无急性加重的患者有1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者第1年第2年第3年一项大型观察性队列研究分析了ECLIPSE研究中的2138例患者急性加重的次数和相关因素，在3年期间，随着疾病严重程度的增加，急性加重的发生也更常见、更严重。结论使用第一年急性加重的频率来预测第二年急性加重的频率具有60%的灵敏度及83%的特异度。对于所有GOLD分级的COPD患者，预测急性加重的唯一最佳指标为既往急性加重的历史。频繁急性加重表型可用于预测未来3年的急性加重频率HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2010;363:1128-1138如果三条标准有所冲突，使用最高风险进行评估GOLD201730CDABmMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10≥2次急性加重或≥1次因急性加重住院0或1次

(且未因急性加重住院)急性加重病史GOLD2017PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121.BODE指数(bodymassindex,airflowobstruction,dyspnea,andexercisecapacityindex,BODEindex)是2004年提出的一个预测COPD患者病情及预后的新的多维分级系统包含四个变量：体质指数(thebodymassindex,B)、气流阻塞程度(thedegreeofairflowobstruction,O)、呼吸困难(dyspnea,D)及运动能力(exercisecapacity,E)。近年来的研究发现，BODE指数可以有效预测COPD患者的病情及预后，提供更多有价值的预后信息，并能评估肺康复、肺减容术、肺移植术等的治疗效果，评价COPD患者的生活质量。BODE指数CelliBR,etal.TheBody-MassIndex,AirflowObstruction,Dyspnea,andExerciseCapacityIndexinChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed2004;350:1005-12.体质指数等于体重（kg）除以身高（m）的平方；气流阻塞程度用第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)表示；呼吸困难程度采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRCdyspnedscale)[9]衡量；运动能力用6分钟步行距离(6MWD)评价。BODE指数可根据BODE指数评分标准计算BODE指数分值，总分为10分，分值越高，情况越差，并可分为四级：1级：0-2，2级：3-4，3级：5-6，4级：7-10。BODE指数涵盖了生理学指标及功能性指标，并综合了临床症状、营养状态、运动能力和肺功能的相关参数，能反应患者的全身情况。CelliBR,etal.TheBody-MassIndex,AirflowObstruction,Dyspnea,andExerciseCapacityIndexinChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed2004;350:1005-12.Sang-Do

Lee.etal,PACE,ResMed2014;108:600-608AECOPD的预测-CAT量表一项前瞻性观察研究纳入了19家医院有COPD急性加重史的545例门诊患者，收集CAT问卷调查和肺功能检测结果，分析CAT评分能否预测COPD下一次急性加重的发生，为期6个月，结果共有495例患者完成了CAT问卷调查，多变量分析表明，CAT评分可高度预测至第一次急性加重的时间。结论基础CAT值能高度准确预测至第一次急性加重的时间；同时能适度预测任何急性加重以及中至重度急性加重。CAT分值越高距离第一次急性加重的时间越短，发生急性加重的风险越高。Sang-Do

Lee.etal,PACE,ResMed2014;108:600-608COPD稳定期CRP、纤维蛋白原、WBC预测未来急性加重风险ThomsenM,etal.Inflammatory

biomarkers

and

exacerbations

in

chronicobstructivepulmonarydisease.JAMA.2013Jun12;309(22):2353-61一项前瞻性队列研究纳入61650例进行过肺功能测定的受试者，其中6574例为COPD患者，在无急性加重症状期间测定COPD患者的基线CRP、纤维蛋白原和白细胞计数，随访期间记录患者急性加重的发生情况，分析COPD稳定期患者这些指标的升高是否可以预测急性加重的风险。结果表明，三个指标同时升高的COPD患者急性加重风险增加。结论在COPD稳定期患者中，CRP(>3mg/L)，血纤维蛋白原(>14mol/L)，血白细胞计数(>9*109/L)三者同时升高与发生AECOPD风险相关。该预测灵敏度不受GOLD分级和既往AE历史影响，即使在轻度COPD患者或既往无AE历史的患者中也相同。ThomsenM,etal.Inflammatory

biomarkers

and

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chronicobstructivepulmonarydisease.JAMA.2013Jun12;309(22):2353-61稳定期生物标志物作为急性加重预测因子的临床意义KoutsokeraA,etal.Chest.2012;141(2):396-405迄今为止，尚无单一标志物获得认可，但其中一些可提供临床意义的有用信息慢阻肺急性加重疾病负担重1-4

慢阻肺急性加重的诊断率低，目前评估标准有待大家实践5-7

慢阻肺急性加重的预测：对于所有GOLD分级的COPD患者，预测急性加重的唯一最佳指标为既往急性加重的历史，基础CAT值能高度准确预测至第一次急性加重的时间；迄今为止，尚无单一标志物获得认可8-10总结1GOLD20172慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志2014;34(1):1-113MüllerovaH,etal.Chest.2014Oct30.4QureshiH,etal.TherAdvChronicDis,2014Sep;5(5):212-27.5BastinAJ,etal.ChronRespirDis.2010;7(2):91-976MohanA,etal.CurrOpinPulmMed.2014;20(2):146-527唐勇江,等.中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（13）：233-2368HurstJR,etal.ECLIPSENEnglJMed,2010;363:1128-11389Sang-DoLee.etal.PACE,ResMed,2014;108:600-60810KoutsokeraA,etal.Chest.2012;141(2):396-405慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测目录慢阻肺急性加重的门诊管理A疾病背景B政策背景C成本核算D成功案例E运营模型呼吸系统疾病是我国最常见疾病

病死率高，经济负担重呼吸疾病在我国数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴201346.9‰26.4‰22.1‰2008年2周就诊率最高[1]呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013十万分之138.622012年，除恶性肿瘤外城市居民死亡率最高[1]呼吸系统疾病脑血管疾病心脏病2010年，除恶性肿瘤外总伤残调整生命年最多[2]十万分之120.33十万分之120.26数据来源：世界银行2010年全球疾病负担研究3656.3万DALYs呼吸系统疾病脑血管疾病心血管疾病3013.9万DALYs2696.5万DALYs[1]《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》[2]Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015在呼吸系统疾病治疗中，

雾化吸入具有独特而重要的地位雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合起效迅速疗效佳全身不良反应少无需患者刻意配合雾化吸入雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》然而，我国雾化吸入治疗尚不规范

＋1.基层医院雾化治疗开展率低三级医院开展率95.8%二级医院开展率92.1%基层医院开展率47.3%2.知识缺乏是开展率低的重要原因3.迫切需要雾化相关知识培训所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%[1]Zheng

Zhu,Jinping

Zheng,etal.JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY,

2014,5(27):386-391.药品零加成，医疗服务费用提升中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”，其根本目的是改革医院“以药补医机制”，解决患者看病难、看病贵的问题。不管是2009年中共中央国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》还是2010年卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中都明确指出在取消药品加成的同时，采取适当调整医疗服务价格等一系列措施完善公立医院补偿机制，其目的便是为了重新确立起医疗技术服务价值观，引导“以药养医”向“以技养医”转变，充分实现医疗技术服务在医疗主体中的核心价值。

如何在医改、竞争、学科发展之需的前提下，体现社会效益、学科效益和经济效益。2009年中共中央国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》2010年卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》住院困难限制输液医院门诊停止静脉输液，呼吸慢病患者急性期管理急需新方案呼吸病房更多地被肺癌等“有价值”的病人占据呼吸门诊输液的限制让医生需要一种快速缓解症状的新治疗方案2016年08月31日网易新闻雾化治疗开展的多元化方式为病人提供便利医院雾化医院租泵家庭雾化分级诊疗肺功能及FeNO检测区雾化区患教区南京军总门诊综合诊疗室药店呼吸中心便携雾化器更便利的家门口雾化方案雾化吸入与静脉输液的成本核算比较雾化吸入的护理成本更低徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较[J].护理学杂志，2007，6（22）：5-7注：静脉输液成本不包括巡视、稀释药物、换药的成本雾化吸入与静脉输液的成本核算比较1护理项目对象护理人力成本设备折旧与维修材料成本作业费用行政管理费用教学研究费用成本合计雾化吸入婴幼儿2.850.900.580.950.260.265.80成人2.280.720.580.790.220.224.81静脉输液婴幼儿5.700.904.052.300.650.6514.25成人2.280.721.761.050.290.296.39不论是成人还是婴幼儿静脉输液的成本都比雾化吸入高！徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较[J].护理学杂志，2007，6（22）：5-7雾化吸入与静脉输液的成本核算比较2护理项目对象核算成本（元）收费标准（元）成本回收率（%）雾化吸入婴幼儿5.806.00103.45成人4.815.00103.95静脉输液婴幼儿14.256.0