充分发挥医院感染管理部门的职能,提高医院感染防控执行力

充分发挥医院感染管理部门的职能

提高医院感染防控执行力何岚竹一、医院感染管理部门的定位二、医院感染管理部门职责三、如何充分发挥医院感染管理部门职能，提高医院感染防控执行力，是值得每一个医院感染管理专职人员认真思考和解决的问题。一、医院感染管理部门的定位《医院感染管理办法》（2006年卫生部令第48号）第八条，赋予医院感染管理部门为具有管理职能和业务职能部门的科室，具有双重职能。行政管理包括：建立医院感染管理组织明确岗位职责完善相关的管理制度制定预防与控制医院感染SOP文件督促与检查业务管理包括：医院感染监测消毒灭菌与隔离抗菌药物合理使用重点部门的医院感染预防与控制医疗废物处置职业暴露防护医院感染知识培训二、医院感染管理部门职责

《医院感染管理办法》第八条明确了医院感染管理部门的职责：1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。定位与职责体现了医院感染管理部门的职能可以概括为：建章立制职能协调职能督查职能指导职能培训职能监督职能审核职能医院感染管理工作特点：点多面广（专业涉及多学科，工作涉及多部门）；政策性强（标准、规范、指南等制定,卫生行政部门均以红头文件形式下发)；工作量大（人员配备不足，迎检任务重，心理压力大）。三、如何充分发挥医院感染管理部门职能，提高医院感染防控执行力，是值得每一个医院感染管理专职人员认真思考和解决的问题。1夯实基础苦练内功提升自我2开发领导让领导重视医院感染3各部门要通力合作

第一，夯实基础，苦练内功，提升自我医院感染管理专职人员综合素质，直接影响医院感染管理水平。要学：学习一系列有关医院感染管理法律法规、标准、指南、规范等文件，掌握先进的理论和技术，了解国内外最新发展动态。预防导管败血症（CR-BSI）组合干预方法：1、手卫生2、大手术铺巾3、洗必泰皮肤消毒4、成人使用锁骨下静脉部位5、每天评估插管必要性预防呼吸机相差肺炎（VAP）组合干预方法：1、床头抬高至少30度2、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机3、尽早停用应激性溃疡预防药物4、口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时一次5、深静脉血栓预防6、插管气囊上方分泌物的吸引要思：如何进一步改进医院感染管理各项工作，强化预防措施落实。要干：要到临床一线督导干预预防措施，要善于发现问题，善于解决问题。第二，开发领导，让领导重视医院感染。领导重视是医院感染管理的前提。要抓住时机，利用周会、医务处例会进行宣传。1、关系到医疗质量、关系到医疗安全；2、是等级医院评审重要内容；3、是卫生行政部门各种督促检查重要内容；4、是新闻媒体关注的焦点；5、暴发事件的问责与损失。第三，各部门要通力合作。医院感染管理是个系统工程，医院感染管理科不能孤军奋战，需要医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤等临床科室通力合作，各部门通力合作是医院感染管理工作制度落实的保障。七个工作要点建章立制工作要点协作工作要点督查工作要点指导工作要点培训工作要点监测工作要点审核相关产品证明工作要点建章立制工作要点（1）根据有关医院感染管理的法律法规、标准、指南等文件，结合本院实际，制定一系列医院感染管理规章制度。国家与地方的法律法规是我们制定制度的基础和蓝本，但切勿搬抄。要吸收相关临床科主任、护士长参与制定，使医护人员从被动执行变为主动参与，使我们的制度真正规范我们的工作。（2）细化和量化医院感染重点部位、重点人群、重点环节的预防措施，制作SOP文件，便于医护人员迅速掌握相关操作程序中的关键控制点和要求，提高医院感染预防与控制工作效率。医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）,是循证医学证据的浓缩，是观念转变成行动的具体体现，更是医院感染管理规章制度的新形式。因地制宜做好本院SOP，是使医院感染管理工作有章可循,从而实现规范管理和操作的重要一步。举例：手术部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）一、手术前1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3、尽可能缩短术前住院时间。4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损皮肤的方法如剪毛或脱毛。6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1、有预防用药指征者，应切皮前30mim或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上,或失血量大(＞1500ml),术中应追加一剂。2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。3、手套穿孔率较高的手术,如部分骨科手术,应戴双层手套。4、术前皮肤消毒，2%氟已定乙醇优于聚维酮碘。5、术中应主动加温，保持患者正常体温。6、冲洗手术部位时应使用温度37℃的无菌生理盐水。7、需引流的切口，首先闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。3、除非必要，尽早拔除引流管。（3）制度、SOP文件要及时修订和完善。（4）要将医院感染管理重点部门（如血透室、手术室、新生儿室等）的规章制度以红头文件形式下发，同时制作成小手册，相关人员人手一本,便于医护人员随时翻阅,让制度深入人心。勿挂在墙上，悬在空中，制度不落实，措施不到位，形成形式化感染控制。

协作工作要点医院感染管理工作涉及多专业、多部门，要做好这项工作,各部门必须步调一致，密切配合。医院感染管理部门宜采用会议形式、领导参加，协调相关部门之间关系。协调要及时、要全面，要明确协调解决某项工作。举例：（1）全院重复使用的器械集中清洗、消毒、灭菌供应的问题，要及时召开协调会，院感管理科、护理部、医务处、手术室、后勤、采购科主任等有关领导参加。（2）开展细菌耐药性监测工作，要及时召开协调会，临床、检验、药剂主任及院领导参加。（3）手足口病医院感染预防与控制，当前手足口病疫情居高不下，大量手足口病患儿涌入医院，如何做好预检分诊，如何做好门诊隔离点观，如何做好住院手足口病患儿病房的清洁、消毒、隔离等工作，就要及时召开协调会,医务处、护理部、门诊部、急诊科、儿科主任及院领导参加。

督查工作要点督查是促进医院感染管理，规范医院感染、预防措施的重要手段，更是医院感染管理专职责人员重要工作之一。但要确保督查质量，体现督查效果，需要制定督查方案。（1）要选择督查时机，应每月对医院感染管理部门至少督查一次，每季对全院其他科室至少督查一次。（2）参加人员由院感管理专职人员、分管领导、护理科、医务处组成。（3）要制定督查评价标准，不同专业科室，督查标准要有针对性。《江西省医院感染11个质量控制评价标准》（赣卫医政字[2011]69号），就我们督查标准的依据。（4）要合理安排好督查工作时间，满足督查需要。督查要客观真实，不走形式，要善于发现问题，及时解决问题。举例：①口腔科手机、牙钻、拔牙钳等接触血流的器械配备数量是否满足工作需要，是否采用高压蒸汽灭菌，口腔科自行配备压力蒸汽灭菌器灭菌效果是否进行化学监测和生物监测。②内镜室活检钳是否采用灭菌的方法灭菌，还是