下肢静脉发生机制及下肢静脉治疗现状

下肢静脉发生机制及下肢静脉治疗现状

下肢静脉是一种常见的手术疾病，患者也随着社会的发展而减少。本文将下肢静脉的发生机制及下肢静脉的治疗现状综述如下。1大隐静脉张力下肢静脉曲张是一组由于大隐静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞、肌泵功能不全导致的下肢血液倒灌、回流受阻所致浅静脉曲张、静脉高压、皮肤微循环障碍的综合征。大隐静脉曲张在形态上可表现为静脉主干或分支局限性、节段性囊状或圆柱状扩张。静脉曲张的危险因素有年龄过大、长期站立、患有静脉炎、妊娠女性及家族史。临床表现为下肢浅静脉突起于表皮呈蚯蚓状走行,由于下肢静脉曲张血液淤积,营养及氧气供应障碍,易引起腿部疲劳、疼痛、下肢肿胀。足靴部皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮下硬结,长期发展可形成湿疹和皮肤溃疡。下肢静脉性溃疡是大隐静脉曲张常见的并发症。2原因和作用下肢静脉曲张常发生于大隐静脉,或者合并小隐静脉曲张,单独小隐静脉曲张较少见。深静脉由于瓣膜较浅静脉多以及周围肌肉的收缩挤压作用,有助于静脉血液回流较少发生曲张。下肢静脉发生机制复杂,可分为单纯性及继发性。近年许多学者重新树立了静脉扩张可能发生在静脉瓣功能不全之前的观点。缺氧和静脉压增加是静脉曲张发生的启动因素。人体直立后心脏水平以下的静水压持续作用在下肢静脉瓣膜,其所形成的逆向压力既是导致瓣膜关闭的先决条件,又是引起瓣膜破坏的因素,静脉中的血流回流向心脏,过程中会受到瓣膜的阻力,形成涡流,冲击静脉壁,使其破坏;逆向血流还引起静脉瓣窦氧分压下降,造成缺氧。在缺氧和静脉压增高双重作用下时,内皮细胞损伤,血中的白细胞、单核细胞、血小板聚集于损伤部位,释放各种炎症介质,启动了平滑肌细胞和细胞外基质的变化。转化生长因子-β在这一过程中起到了关键作用。促进血管壁的损伤。身体中其他系统的疾病中任何导致下肢静脉回流障碍和静脉血液倒流的疾病都可使静脉淤血,皮下毛细血管周围将会有纤维蛋白沉积,氧和其他营养物质弥散困难,同时机体本身清除纤维蛋白的能力也下降。还有其它如体内激素水平,多种基因的分子生物学改变、细胞凋亡作用等多种机制也参与静脉曲张的过程。3下肢支架的治疗3.1大隐静脉返流成功的大隐静脉曲张治疗不仅要完全消除病因也要考虑年龄、职业等方面的需要,尽量保持最佳的美容效果。在大多数患者中,大隐静脉的返流是引起复发的危险因素。大隐静脉曲张的高复发率,经常与治疗静脉返流不充分、未完整切除返流的隐静脉及其属支或交通支静脉及高位静脉属支结扎不充分等有关。目前,大隐静脉曲张传统治疗方法有单纯高位结扎和高位结扎剥脱术。单纯的高位结扎并发症较多。3.1.1大隐静脉风固定术最经典的手术是大隐静脉高位结扎加剥脱术。也是目前临床上常用的外科手术治疗方式,适用于各等级的医院。该术式包括在大隐静脉汇人股静脉处结扎大隐静脉主干,结扎旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉、股外侧静脉五大分支,下段曲张的大隐静脉行剥脱术,穿通支静脉可行静脉结扎术。剥脱术的主要并发症是隐神经受损。3.1.2elps和酶腔镜筋膜外交通支离断术(ELPS)是治疗下肢静脉性溃疡的重要手术方式,治疗严重下肢静脉曲张安全有效,损伤少,并发症少,优于传统手术。这两种手术方式的区别就在于ELPS是在下肢浅筋膜深层和深筋膜之间操作,而SEPS是在深筋膜和肌肉之间操作。而且腔镜手术远离感染损伤皮肤下操作,避免进一步污染伤口,或将细菌带入血液,促进伤口愈合。腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点,缩短了患者的住院时间。3.1.3进针、结血管缝扎法将大隐静脉隔皮缝扎的一种方法,一般为高位结扎。从静脉一侧皮肤进针,绕过静脉深面,穿出对侧,进行结扎。这种方法将扩张的血管留在体内,易于复发;这种手术方法导致的大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支瓣膜功能不全,深静脉血栓形成后遗症等原因所致。3.2新兴治疗3.2.1evlt治疗浅静静脉损伤腔内激光治疗(EVLT)机制为激光通过光纤导入静脉腔内,激光器发出脉冲,周围组织吸收后,使血管壁蛋白质或酶变性,静脉壁热损伤,同时热损伤引起血凝状态升高使静脉内形成广泛血栓;损伤的静脉壁纤维化修复、收缩闭合。也可使血液气化形成蒸汽泡,蒸汽泡可能会引起肺栓塞。有研究用EVLT治疗106例下肢静脉曲张过程中发现:7条患肢小腿皮肤轻度灼伤,10条患肢有明显血栓性浅静脉炎样表现,74条肢体沿大隐静脉行程皮下小片淤斑,5条患肢出现大腿内侧大片皮下淤斑。74例80条患肢随访3~12个月,平均6个月,1例隐神经损伤,1例术后1个月复发,余73例症状均消失,多普勒超声检查大隐静脉主干闭塞,无血管再通,深静脉无血栓形成。该治疗对于局部浅表的曲张血管团,治疗不够彻底。另外有其他微创方法如Trivex透光直视旋切术治疗曲张静团,易致皮下大血肿。3.2.2内执行装置trivex透光法静脉旋切术的机制是通过内窥镜切除静脉。首先行大隐静脉属支结扎及高位结扎,再将大隐静脉主干整条剥脱。然后将Trivex系统的内窥镜光源从切口插入,该装置可发出光源,调暗手术室的灯光,将内窥照明装置推进静脉深处,曲张静脉束会透射在皮肤上形成暗色条状。在适当位置切口,将内窥电动组织切除器插入静脉内,沿着静脉曲张的路线将曲张静脉碎解,碎解后的产物被连接在该器械背部的吸入装置清除出体内。这种手术方法的优点是使曲张静脉清除彻底。3.2.3emt治疗下肢宣传腔内射频消微波融治疗(EMT)也是利用热量损伤静脉来达到治疗的目的,将射频探头导入曲张静脉腔内,射频探头释放热量使静脉壁增厚,管腔迅速机化,最终闭塞。也可利用射频的热效应使瓣膜处的静脉壁胶原挛缩,管腔缩小,完成对静脉瓣功能不全的修复,阻止了血液返流。EMT治疗下肢静脉曲张是利用微波对血管组织的热凝固效应,术后无出血,安全可靠。微波加热具有组织受热均匀、热穿透性适度、短时炭化不明显、热凝固范围易调控及热凝固后不易形成移动性血栓、热主要局限在血管腔内、对周围组织损伤较小等优点。微波治疗较其他手术方法比较病人术后康复快,从而减少住院时间。部分患者术后感觉皮肤麻木可能与操作过程中损伤隐神经损伤有关。一般不需特殊处理,3~5个月多可恢复。研究结果表明,EMT闭合术可有效治疗静脉曲张,病人手术治疗后临床症状均有明显改善,工作和生活质量显著提高。3.2.4透平膨胀的局部治疗静脉内血管硬化术是向曲张静脉内注射硬化剂使血管内皮细胞发生无菌性炎症,组织纤维化,静脉闭塞,达到曲张静脉萎缩的目的。硬化疗法的优点是操作简单、患者痛苦小、不需住院、费用低,但是有较高的复发率,严重可形成深静脉血栓或者肺栓塞。而且局部血管炎性反应引起皮肤病变,影响外在皮肤的美观。聚桂醇泡沫硬化剂是较新的硬化剂,在临床较常使用,透视引导下的充盈缺损技术可实时跟踪泡沫硬化剂的流向,有效预防深静脉血栓的发生。透视引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张具有近期疗效确切、微创、术后无瘢痕、安全可靠、费用低廉等优点。有报道泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一。研究表明超声引导下注射泡沫硬化剂对隐股交界下10cm以下大隐静脉主干行硬化治疗,曲张静脉闭塞率达84.2%。一般认为硬化疗法对CEAP分类Ⅰ级患者疗效较好,对曲张静脉广泛患者,可联合其他微创手术。3.2.5颈静脉瓣计划术下肢静脉瓣膜功能不全造成血液反流是下肢静脉曲张最主要的病理生理基础,一些通过纠正和改善下肢静脉血流动力学以治疗下肢静脉瓣膜功能不全的方法不断出现,如深静脉瓣膜重建术及自体带瓣静脉段移植、股静脉壁环缝等,这些均需要较长的手术切口及住院恢复时间。近年来不断研究,经皮静脉生物瓣膜植入术不断改进,采用附着在支架上的经过特殊处理的牛的颈静脉瓣膜。手术基本方法是经颈静脉穿刺,插入导丝至股静脉,然后将支架沿导丝送至功能不全的静脉节段展开。这种治疗方法已进入临床试验以评价其安全性及有效性。该治疗方法的优点在于损伤小、恢复快、可放置多个静脉瓣膜瓣,疗效确切。3.2.6微创手术的预后电凝治疗曲张浅静脉的原理是对于直径比较细的曲张血管团采用套管针穿刺,电流通过其末端电极产生电热作用被周围组织吸收转化为热能,破坏静脉壁的结构,静脉内膜、中膜、外膜呈均匀的、不同程度变性、坏死,辅助局部压迫使管腔闭死,静脉内形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞,达到治疗作用,导管电凝微创术采用1个约2cm小切口,通过穿刺电凝有效处理曲张浅静脉,具有微创、简单、经济、疗效确切、愈后不留瘢痕等优点,其大致方法:微创电凝术将大隐静脉高位结扎主干抽剥术,对于局部浅表的曲张血管团采用套管针电凝,利用电热效应将血管内膜破坏灼闭曲张血管,手术后采用弹力绷带加压包扎治疗。对206例静脉曲张患者使用此种方法,随访4~30个月,224条肢体酸胀、沉重感完全消失,4条肢体症状减轻不满意,所有病例未发生皮下血肿及切口淋巴漏。综上所述,外科手术发展迅速,我们正逐步步入微创手术的时代,多种手术都开始尝试微创手术,但是并不是每种手术都适合微创手术,一方面术者技术的限制,另一方面毕竟微创手术是新兴技术,由于视野及操作范围的局限。可能一台微手术做下来,耗费的时间更多。所以不能盲目认为微创手术都比普通外科手术好,况且微创不是代表无创,只是手术伤口相对于手术来说较小,较少。目前所采用的各种方法仍存在一定的并发症:如静脉穿破、血栓、静脉炎、血肿、感染、皮肤灼伤及术后局部皮肤感觉麻木等,这些并发症也会在普通外科手术中出现。不同的术式有不同的适应证。对于静脉团可使用皮下连续缝扎、硬化剂注射,有较好的效果,但是仅适合于轻微、局限性病变。激光、射频时主干病变具有明显优势,而透光直视旋切术对曲张静脉团的处理效果较好。交通支的结扎和处理对防止术后复发和溃疡愈合十分重要。各种方法各有优缺点,最好的方式合理的搭配互补,尽量减少并发症及复发。下肢浅静脉曲张的治疗是综合治疗,患者往往病情较为复杂,单纯应用任何一种微创手术往往难以治疗彻底,对于严重的静脉曲张患者如患者下肢静脉曲张发展到后期严重阶段,出现严重的色素沉着