肠造口的护理常规

肠造口的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。二、范围全科护理人员三、定义因治疗需要，手术时将患者一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁以排泄粪便或尿液的手术方式，称之为肠造口术（enterostomy）。肠造口术是外科最常实施的手术之一，是挽救生命、延续生命和改善生活质量的重要手段。肠造口护理的对象是行肠造口术的患者，也就是有人工肛门以及有人工膀胱的患者。四、内容（一）护理目标帮助肠造口患者本人能够切实把握造口的状况，早期发现异常，恰当地使用和管理造口袋，预防造口周围皮肤炎定等。（二）护理重点步骤1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度经济状况。2、确认患者或家属对造口护理方法和知识的掌握。3、监测和评估造口类型，造口及其周围组织情况，观察肠道功能康复及尿路排泄功能，早期发现并发症：（1）观察造口部位的颜色、大小、是否水肿、有无出血，早期发现异常。2）观察造口周围缝线，缝合线有无脱落、有无出血或化脓，早期发现皮肤黏膜分离并发症、感染。（3）观察造口周围皮肤有无瘙痒、疼痛、发红、糜烂、变色，早期发现造口周围皮炎情况。（4）观察造口袋的使用情况，造口底盘的溶解状况，有无渗漏，确认造口袋的安全性，把握更换的频率。（5）观察造口袋里的排泄物，检查有无黏液、血液，有无排气、排便；检查排液量及其性状，掌握肠道功能的恢复或尿路排泄功能的情况。4．以患者能够理解的方式做好病情及治疗的解释和说明。配合自我护理的进程，就患者自身必须做的事项进行具体说明。5．准备私密和光线充足的环境。调节室温，避免患者受凉。6．准备物品。1只一件式开口造口袋或1套两件式造口袋（底盘和造口袋）、便袋夹（必要时）、剪刀、造口量度表或刻度尺、清水或温水（约200mL）、擦手纸、2只弯盘或垃圾袋、垫单（必要时）。7．指导或协助患者取适当体位，更换造口袋时患者取半坐卧位或坐位；由护士更换时，患者可取仰卧位；一般饭后2〜3h内不更换造口袋。8.正确更换造口袋：（1）暴露肠造口部位，肠造口侧铺垫单（必要时）。因肠蠕动活跃，更换时很可能出现排便；而泌尿造口随时可能排出尿液（2）分离两件式造口袋，撕除两件式造口底盘或一件式造口袋。并弃置污物袋中（两件式的造口袋可清洗干净重复使用）。造口底盘难以撕下时，可使用剥离剂。剥离剂内的乙醇具有刺激性，皮肤过敏者不宜使用。（3）清洗。清洗造口及造口周围皮肤遵循由外到内、环状抹洗原则。清洗时使用柔软的草纸或抹布；伤口愈合后可以淋浴。（4）抹干造口周围皮肤，顺序应从外到内。（5）指导选择合适的造口袋，评估之前选用的造口袋是否合适。术后早期宜选择透明造口袋；回肠造口早期排泄物稀且量多，可以选择尿路造口袋；结肠造口宜选用开口袋；尿路造口必须选择防逆流装置的尿路造口袋；回肠和结肠造口术后早期不宣选择带碳片的造口袋，以免妨碍对肠道功能恢复的评估。（6）测量造口的大小。使用造口量度表或刻度尺测量造口，因为造口在术后易发生水肿等症状，造口大小会发生变化，将测量结果描画在新的造口底盘上。（7）裁剪造造口底盘开口的大小。按标好的记号将造口底盘裁剪成造口的的大小，剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙（l-2mm）。若与造口大小完全相同，易损伤造口膜，若开口过大，排泄物会附着在造口边缘皮肤上。（8）粘贴造口底盘／一件式造口袋、安装两件式造口袋。造口袋的粘贴方向一般是术后患者处于卧床状态时，可将造口袋的开口摆向为斜向下或横向放置；采取坐位或者行走时，则将造口袋开口朝下垂直放置。（9）夹闭／关闭造口袋开口，清理用物。9．记录。记录患者及家属换袋的参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法等。10．指导患者参与造口的自我管理，告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤和注意事项。11．向患者讲解造口袋和造口附属产品的种类及特性，引导患者选择和正确使用合适的造口袋及造口附属产品。12．告知患者及家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法。13．指导患者合理膳食，告知日常生活注意事项。（三）护理结局1．患者及家属对护士及造口治疗师的宣教和指导满意。2．患者及家属能掌握造口袋的更换方法、步骤；了解日常生活的注意事项。3．造口及造口周围并发症得到及时发现和处理。（四）相关链接1．评估患者术后肠功能的恢复情况。肠造口手术后观察肠道功能恢复的最主要的指标是造口有气体排出，即表示肠蠕动开始恢复。所以手术后初期不能使用有碳片的造口袋，避免妨碍观察。同时注意观察造口的排泄情况。常见各种造口术后早期排气、排便情况。2．回肠造口患者健康教育计划所包含的关键内容：（1）造口类型和功能。（2）自我护理过程。造口袋的清空和更换。（3）造口周围皮肤的护理。（4）饮食习惯和液体摄入的改变，在常规基础上增加液体的摄入，防止食物梗阻的措施，控制气体的措施。（5）控制臭味的措施。（6）识别和处理食物梗阻。（7）预防和处理水电解质失衡。（8）药物服用的指引。（9）日常生活指导。洗澡、穿衣、工作、旅行，运动、娱乐活动等3．横结肠造口患者健康教育计划所包含的关键内容：（1）造口类型和功能。（2）自我护理过程。造口袋的清空和更换。（3）造口周围皮肤的护理。（4）饮食习惯和液体摄入的改变，控制气体的指施。（5）控制臭味的措施。（6）预防和处理腹泻。（7）日常生活指导。洗澡、穿衣、工作、旅行，运动、娱乐活动等4．降结肠或乙状结肠造口患者健康教育计划所包含的关键内容：（1）造口类型和功能。（2）自我护理过程。造口袋的清空和更换。（3）造口周围皮肤的护理。（4）饮食习惯和液体摄入的改变，液体和纤维素防止便秘，控制气体的措施。（5）控制臭味的措施。（6）预防和处理腹泻。（7）告知患者需要常规灌洗的关键措施，灌洗过程和探测的指导。（8）日常生活指导。洗澡、穿衣、工作、旅行，运动、娱乐活动等5．泌尿造口（回肠导管术）患者健康教育计划所包含的关键内容：（1）造口类型和功能。（2）自我护理过程。造口袋的清空和更换，夜晚床边尿袋的使用。（3）造口周围皮肤的护理。（4）饮食习惯和液体摄人的改变，充足的