2023年ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》翻译

专业资料共享专业资料共享格式整理2023ACOG〔翻译〕妊娠期糖尿病〔gestationaldiabetesmellitus，GDM〕是妊娠期最常见的并发症之一。然GDM目的如下：✅供给对GDM✅回忆性分析经过适量临床争论验证的治理指南；✅找出目前学问理论的缺乏之处以确定将来的争论方向。定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受GDM常常称为饮食掌握的GDMGDMA1GDM称为GDMA2在怀孕前没有承受过糖尿病检查病学6％～990在特定人群、种族或民族中，GDM2GDMGDM发病率有增加趋势。GDM2〔如肥胖和高龄〕的增加而增加。随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM孕产妇和胎儿并发症GDM〔空腹血糖低于115mg/dL9.8％，空腹血糖大于或等于115mg/dL18％〕和剖宫产的机率会更高〔25GDM17％饮食掌握的GDM性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.％。此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加〔2型糖尿病。据估量，70GDM22～28和肥胖的影响。例如，60％拉丁美洲GDM52GDM产妇的后代发生巨大儿、生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的掌握有多大关系目前还存在争议。由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结〔HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome，HAPO〕〔剖宫产、巨大儿、生儿低血糖症、生儿高胰岛素血症〕的发生与血糖水平呈线性关系。与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。筛查方法、诊断阈值和治疗效果从病史上看，GDM的筛查包括猎取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿197350g，1OGTT作为GDM这一试验被广泛承受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。使用病史〔家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症〕来筛查会使一半的GDM虽然某些因素使女性患GDM的风险较低，但对这类女性进展葡萄糖耐量筛查可能并不划算。但是，这些低风险的女性仅占孕妇的10％，假设确认哪些女性不用承受筛查可能会增加筛查过程不必要的简单性。因此，在2023年，美国预防效劳工作组提出，建议对全部妊娠24周及以上的孕妇进展GDM筛查。临床留意事项和建议如何诊断GDM？全部孕妇依据血糖水平进展试验室筛查试验进展GDM筛查。GDM24～28周GDM2糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族〔非裔美国人、GDM140/90mmHg0.9mmol/L2.82mmol/L、5.7的状况〔如孕前体重指数＞40、黑棘皮病、心血管疾病病史。GDM2法〔75g2〕也可用于早孕筛查。很多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查GDM，开头先使用50g口服葡萄糖耐量试验〔oralglucosetolerancetest，OGTT〕筛查。美国糖尿病协会〔ADA〕留意到，也可以使HbA1C筛查GDMOGTT24～28周再次检测血糖水平。由于有证据说明，早孕期筛查未见特别的孕妇，仍有很高的比例会在孕中期进展为GDM。对于那些50g筛查结果为阳性的妇女，在后续早孕期检测结果是阴性的，通常在妊娠24～28周行随访测试，但不50g两步法筛查GDM50g1h100g，3小时OGTT3小时OGTT特别值的妇女。依据一系列敏感性和特异性报告1小时血糖筛查不同阈值在130～140mg/dL足够的数据证明哪个阈值才是能改善妊娠结果抱负的阈值。例如，一项队列争论显示，140mg/dL的阈值具有较低的假阳性率，并改善了不同种族和族群的阳性推测值。这个分析还说明，当使用较低的阈值时〔即130mg/dL和135mg/d，140mg/dL3OGTT，这与母亲压力的增加和对筛查过程的不满有关。然而，在没有明确的证据支持1h葡萄糖耐量筛选试验哪个阈值更好时〔例如130mg/dL、135mg/d140mg/d，产科医生和产科护理人员可以参考GDM其中一个阈值作为筛选标准。3小时OGTT1CarpenterandCoustan3OGTTGDM明确比照试验的状况下，不能明确推举哪一种3小时OGTT例如，在一项横向争论中，在26000多名妇女中比较了两组诊断标准，觉察使用Carpenter和CoustanGDM的诊断平均增加了5Carpenter和Coustan标准诊断的GDMGDMGDM100g，3小时OGTT她们的围产期的风险明显增加。因此，一个血糖值高于正常就诊断GDM，而不是两个。CarpenterCoustan血浆或血清葡萄糖水平或者国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄糖水平一使用。选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不仅限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能够供给的治理GDM立单一诊断标准。75g，2小时OGTT一步法来诊断GDM2023年，国际糖尿病和妊娠争论组〔IADPSG〕建议在怀孕期间进展通用的75g，2OGTT〔空腹血糖92mg/dL，1h180mg/dL，或2153mg/d，就可以诊断为GDMIADPSG18％的孕妇都会被确认有GDMGDM2023ADAGDM诊断GDM的其他妇女可能患有不良结局的风险较低准诊断为GDM2023ADAIADPSG推举的诊断法优于传统的两步筛查法。2023年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家儿童安康与人类进展共识进展会议在诊断妊娠糖尿病问题上，建议产科医生和产科护理人员连续使用两步法来筛查和诊断GDM。75g，2小时OGTT法诊断GDM结果得到显著改善，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。此外，2023年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选方法被证明是最正确的。鉴于此，ACOG支持两步法，并且建议先进展争论再在全国范围内推广。但是，假设认为适宜的话，个人和机构仍可以依据不同的状况对自己的病人群选择使用IADPSG1妊娠期糖尿病的建议诊断标准状态CarpenterCoustan空腹血糖5.3mmol/l5.8mmol/l110.0mmol/l10.6mmol/l28.6mmol/l9.2mmol/l37.8mmol/l8.0mmol/l治疗妊娠期糖尿病有什么好处？2023年澳大利亚碳水化合物不耐受争论在孕妇中的试验，第一次大规模试验，有1000例女GDM〔围产期死亡、生〔从1％到1％，同时降低了大于胎龄儿LG〕的发生率〔从2％到1％〕重大于4000g婴儿的发生率〔从2％到1％。958例轻度GDM果觉察，尽管在主要综合结果的频率上没有差异〔围产期死亡、生儿低血糖症、脐血中cLGA发生率降低，4000gGDM剖宫产、肩难产和高血压性疾病发生的比例显著降低。美国预防性效劳工作组的系统评价强调了治疗GDM肩难产和巨大儿发生的风险当无法充分掌握血糖水寻常，为了孕妇和胎儿好，要使用药物治疗。妇女使用胰岛素治疗，而非口服药物治疗。如何监测妊娠期糖尿病妇女的血糖？一旦GDM妇女开头养分治疗〔饮食询问，需要对血糖水平进展监测，以确认血糖掌握已经建立。然而，没有足够的证据来确定GDM建议是每天四次，分别是一次空腹和三次餐后。平均空腹血糖值对治理孕妇糖尿病很有用，由于它们可以推测后代中生儿脂肪量的增加。生儿的脂肪量与儿童肥胖和糖尿病的进展有关。GDM1小时的测量值，血糖可以掌握更好，LGA婴儿的发病率更低，因头盆不称引起的剖宫产率更低。GDM妇女的血糖。餐后血糖的评估可在餐12餐后血糖的峰值在这两个时间点之间，大约在90从性、将来对护理调整的需要进展转变。不建议每天少于两次测量。此外，还没有进展任何比照试验来验证血糖的最正确目标。ADA和ACOG建议，空腹或餐前血5.3mg/l17.8mmol/l，26.7mmol/l，以降低巨大胎儿的风险。一般来说，这些值每周都会检查；但是，当存在很多的特别值时，通常需要更频繁的检查；固然，当血糖值稳定在正常值时，也可以削减复查的频率。哪些非药物治疗对妊娠期糖尿病有效？大多数状况下，GDM常见的非药物治理方法有：饮食掌握，运动和血糖的监测等。最近一项转变GDM大儿以及生儿的脂肪量。此外，被随机安排到生活方式干预组的妇女更有可能在怀孕1年后到达产后体重的目标。尽管有这些好的前景，但具体的饮食和运动方法仍很少。GDM妇女使用养分治疗的目的是为了到达正常的血糖水平，预防酮症，适当地增加体重，以助于胎儿正常的生长发育。ADA假设没有养分师，临床医生应当依据三种主要的养分成分向患者供给建议:1、热量安排；2、碳水化合物摄入；3、热量分布。饮食中碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％通常会导致过度的体重增加和餐后高血糖。因此，建议碳水化合物的摄入量占总热量的33％～40％，剩余的热量分为蛋白质〔20％〕和脂肪4％。但是，优化围产期结果的实际饮食构造还不清楚。99GDM物饮食的GDM为复合碳水化合物消化得更慢在治疗GDM吃来分散碳水化合物的摄入，以削减餐后血糖的波动。GDM示了血糖水平得到了改善。素的敏感性。对于超重或肥胖的GDMGDM般的护理，并且有GDM530150分钟。通常推举简洁的运动，如餐后步行10～15什么药物治疗能有效地掌握妊娠期糖尿病？的回忆争论觉察并没有确凿的证据来证明血糖到达哪一特定的阈值时在养分治疗和运动无法掌握血糖时，胰岛素被认为是GDM治疗的标准疗法，ADA也始终支持这个观点。胰岛素不通过胎盘，可以使陈代谢得到严格的掌握，假设空腹血糖水平持续大于或等于95mg/dL，或者餐后1140mg/dL，或者餐后2小时血糖持续大于或等于120mg/dL，在传统养分疗法中也会加上胰岛素。这些阈值在很大程度是从怀孕前已有糖尿病的孕妇的血糖治理中推断出来的。假设使用胰岛素，一般总的起始剂量是每天0.7～1.0u/kg，分剂量给药。在消灭空腹和餐个时间有单个血糖值特别，则优先使用订正这一时段高血糖的方案。NPH胰岛素，可能是适当化调整。对于长效和中效胰岛素，NPH胰岛素始终是是主流，但最近，认为甘精胰岛素和地特胰岛素注射液可长期使用。10～15分钟使用，可使血糖得到更好的掌握，且避开低血糖状况发生。口服降糖药物虽然口服降糖尿病药物〔如，二甲双胍和格列本脲〕应用越来越多，可以做作为治疗GDM的二线用药，但还没有得到美国食品和药物治理局批准可作为GDM这样的使用可以降低妊娠期不良后果的风险，包括妊娠早期流产。二甲双胍穿过胎盘，造成胎儿与母体药物浓度是一样高。长期代谢对后代的影响并不清楚,2ADA连续推举胰岛素用于GDM治疗一线选择的缘由。在一项大型试验中，751GDM〔假设需要联合胰岛素。两组患者围产期发病率复合结果的发生率相像，包括生儿低血糖症，呼吸窘迫，光疗，产伤，早产和Apgar者，且孕期体重增加更少，生儿低血糖发生率也更低。〔风险比为1.〔风险比为0.5。的评估。26％到46％的女性服用二甲双胍后最终需要胰岛素治疗。500mg1500mg。由胍最常见的副作用是腹痛和腹泻，可以通过渐渐增加剂量来使副作用最小化。2.5％～45％的患者消灭了这些不良反响。通常建议在用餐时服用药物来减轻病症。假设需要更高的剂量，通常每天最大剂量的是2500～3000mg，分成两到三次使用。素的妇女，二甲双胍是一种合理的二线选择。甘氨酸是一种磺酰脲类，它与胰腺beta细胞腺苷三磷酸钙通道受受体结合以增加胰岛素分泌和外围组织对胰岛素的敏感性，对磺胺类过敏的患者禁用。最近的两项meta分析显示，治疗GDM，与胰岛素相比，使用格列本脲的生儿预后更差。特别是，服用格列本脲妇女生育的生儿，其呼吸窘迫综合征、低血糖症有显示出血糖掌握的显著差异。观看性争论报道，使用格列本脲与胰岛素相比，其先兆子痫，高胆红素血症和死胎率较高，但其他结局没有统计学差异。格列本脲的常用剂量为每天2.5～20mg，分次给药，尽管怀孕期间的药代动力学争论说明，每日剂量需要高达30mg％～16％〔或更多〕女性需要参加胰岛素来维持良好的血糖掌握。尽管过去十年格列本脲的使用不断增加由于在大多数争论中，它不能产生与胰岛素相当的结果。怀孕期间口服抗糖尿病药物的安全性也引起了人们的关注。2型糖尿病短期内没有不利的影响，但长期结果仍不清楚。因此，医护人员在向GDM妇女供给口服药物时，应告知患者安全性数据分析的局限性。妊娠糖尿病是否需要胎儿评估？产前胎儿测试推举给孕前已患有糖尿病的患者GDM患者也将面临更大的风险。因此，胎儿监测对于GDM患者来说，通常也推举胎儿监护。对于血糖掌握不佳，或需要药物治疗且无其他疾病的GDM患者，产前胎儿检测通常在妊娠32周开头。假设存在增加不良妊娠结局风险的相关的其他因素，怀孕早期就可以开头进展监测。40周之前，争论还没有明确证明A1GDM用包含羊水连续测量的测试。〔A1GDGDM假设在这些患者中使用产前检查A2GDM通常使用包含羊水连续测量的测试。妊娠糖尿病的分娩方式的选择？血糖掌握良好且无其他并发症的GDM疗后血糖掌握良好的孕产妇不要求在妊娠39GDMXMAL试验将GDM3841虽然这项争论没有到达预期的样本量，但剖宫产术率〔12.6％Vs11.8％，P=0.81〕或其他结局上没有差异。但是引产组中高胆红素血症发生率较高10.Vs4.P=0.0。在一项随机试验中，胰岛素治疗的GDM孕妇〔且体重被认为与胎龄相符，被随机安排在妊娠38周的一周内承受引产，或者期盼治疗，结果觉察剖宫产分娩率无差异，但是引产组中LGA此外，多时间序列队列争论说明，胰岛素治疗GDM38～39治疗相比，巨大儿或剖宫产率的差异无统计学意义。期盼治疗妊娠40周以上者，10％会发38～391.4％。系统评价后来证明白这些觉察。然而，最近一项比较妊娠GDM产妇40GDM患者在孕38周或39周分娩能够削减总体围产期死亡率，且不增加剖宫产率。虽然有说服力，但这些数据尚未得到大型随机试验的证明。GDM〔A1GDM〕39除非另有说明。在这样的妇女中，在指定的产前测试的设置中，预期治理长至406/7GD〔A2GD390/7周到396/7周。与此相反，对于GDM掌握不佳的妇女，专家意见支持提前分娩。但是，关于早期分娩的血虑在早产风险与死胎风险之间权衡。370/7386/7糖掌握不佳或产前检查胎儿特别的孕妇，可以在晚期妊娠340/7366/7由于巨大儿在GDM肩难产，所以在妊娠后期临床医生用超生或临床检查来评估胎儿的生长是合理的，以确定GDM女性是否分娩巨大儿。但是，还没有足够的数据来确定疑是巨大儿时，行剖宫产是否可以降低产伤的发生。LGA，22％诞生时是LGA。此外，胎儿诊断为LGA5884500g4000g962GDM的剖腹产手术的潜在好处是否相像。因此，当胎儿体重估量在4500g及以上时，应当向GDM有妊娠糖尿病史的妇女如何进展筛查和产后询问？尽管GDM之一的受影响妇女会有糖尿病或糖代谢紊乱。据估量，15％至70％的人在以后会进展为糖尿病〔2GDM病史的女性相比，有GDM27因此，全部GDM妇女，建议在产后～12周进展筛查〔图1血糖受损或糖耐量特别IG。对于鉴别出糖尿病、空腹血糖受损或IG〕的患者，建议4～1275g，2OGTTOGTT的结果可以证明空腹血糖受损水平或糖耐量特别。因此，第五届妊娠糖尿病国际研讨会建议，产后一段时间内，患有GDM的妇女应承受75g，2OGTT全部承受过GDMIGTIG